4.甘晓庆 - CRRT抗凝与监测.pptxVIP

CRRT抗凝与监测 Blood Purification: CRRT Anticoagulation and Monitoring 湖南省人民医院 湖南师范大学第一附属医院 湖南师范大学临床医学院 重症医学一科 甘晓庆 个人介绍 Personal introduction 湖南省人民医院ICU始建于1993年 ，是我省建立最早的 ICU之一 ，目前床位33张 ，年收治病人7000余例 ，危重病 人抢救成功率95%。 科室介绍 Department introduction 治疗 目标 众多 CRRT 患者 中途很多意外 前言 Preface 内容简介 Content abstract 4 3 2 1 u内源性凝血途径 胶原纤维等激活因子XII (接触 因子) u外源性凝血途径 组织损伤产生因子III (组织凝 血激酶) •凝血过程的三要素 ： 凝血因子 血小板 Ca2 + CRRT与凝血 • 凝血因子一览表 患者因素 •血小板数量和功能 •组织因子激活凝血 •抗凝物质减少 ，如 AT-III缺乏 •纤维蛋白溶解抑制 •输注血制品 血管通路因素 •导管扭曲和打折 •患者体位改变 •胸腔内负压改变 •颈内导管的直径、 内径、 长度等 治疗相关 •血流速 •滤过分数 •前-后稀释 •护理人员 •对报警的反应时间 • CRRT凝血因素 l抗血栓作用强 l出血风险性小 l药物监测简便易行 ，适合 于ICU床边使用 l长期使用无严重副作用 l使用过量有相应的拮抗剂 常用抗凝方案 • 理想的抗凝剂 (全身或局部抗凝) (局部抗凝) • 常用抗凝方案 ： (全身抗凝) • CRRT抗凝方案选择 ： 临床经验 监测难易 患者 医生 抗凝实施与监测 • CRRT抗凝流程 评估意义 • 因炎症反应、 感染、 应激等因素普遍存在 ，血管 内皮细胞损伤、 凝血活性亢进及血小板活化 ，处 于高凝状态。 •常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血 或风险。 •血小板数量、 血浆抗凝血酶III活性、 血浆部分活 化凝血酶原时间、 凝血酶原时间、 国际标准化比 值、 D-双聚体、 纤维蛋白原定量等凝血指标。 •患者有无出血或血栓栓塞性疾病的发生和风险 • CRRT前 凝血状态的评估 •常见凝血指标的评估 • CRRT时 抗凝的临床监测 滤 器 出血危险 负荷剂量 IU/kg 维持剂量 IU/kg/hr APTT sec ACT sec 无危险性 50 10 – 20 30 120 危险较小 15 – 25 5 – 10 45 160 – 180 危险较大 10 2.5 – 5 60 200-250 2、动脉端 ：推注首剂量肝素 泵入维持剂量肝素 肝素盐水 (5000- 10000U/L) • 肝素抗凝 1、肝素盐水预冲滤器 l适用 ：有出血风险、 无抗凝效果差 l禁用 ：鱼精蛋白过敏或有蓄积风险者 l优点 ：局部抗凝 ，体内抗凝作用可被鱼精 蛋白中和 l缺点 ：鱼精蛋白半衰期＜肝素 ，且两者结 合不稳定 ，可发生反跳现象 ，甚至引起出 血。 调节目标 • 肝素-鱼精蛋白抗凝 • 半衰期较长 ( 3-4h ) ； • 鱼精蛋白不能充分中和 ； • 监测手段复杂 优点 个体差异小 ，HIT可能性低 ，出血副作用少 • 低分子肝素抗凝 •枸橼酸过敏 •严重肝功能不全 •肝性脑病 •严重活动性出血 • 枸橼酸抗凝 葡萄糖 酸钙 PV V V PA heater BLD UF ACD -A R • 枸橼酸抗凝原理 heater 葡萄 糖酸 钙 V V ACD -A PV PA . 枸橼酸抗凝实施 ： ( 1 ) BLD R ACD -A . 枸橼酸抗凝实施 ： ( 2 ) 葡萄 糖酸 钙 heater V V BLD PV PA UF R 我科常规置换液配方 0.9% NS 注射用水 25% MgSO4 2250 ml 750 ml 2.4ml a u 10% KCl m 10ml 50% GS 10ml 总量 3022.4ml 5% NaHCO3 60-80ml/h泵入 PV PA UF ACD -A heater 萄 V V • 置换液中不含钙 • 不建议用成品置换液 R . 枸橼酸抗凝实施 ： ( 3 ) 10% Gl l C 20 葡糖钙 BLD 酸 PV PA UF ACD -A V V . 枸橼酸抗凝实施 ： ( 4 ) heater BLD R •确定正确的连接通路 •血泵停止数分钟以上 ，须及时停止 枸橼酸及钙泵 •任何原因重新开始CRRT ，设置枸橼 酸及钙剂的速度必须按