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- 2023-06-28 发布于天津
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心理咨询诊断证明书样本
出 院 诊 断 证 明 书 住院号：
姓名： 性别： 男 年龄：16 岁 入院日期： 出院日期：20xx－12－22 住院天数：21
天 出院诊断：儿童广泛发育障碍-孤独症伴攻击行为
出院建议：1. 特别注意歇息，适合活动，防止过度劳累等。
2.定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3.稳步口服抗癫痫药物丙戊酸钠 500mg Bid （自带）, 秉持规律用药，服用丙戊酸钠
期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：
某单位：
兹有我辖区居民 xxx 同志，身份证号 xxxxxxxxxx ,前往你处了解其病情，望贵单位
能为其出具书面诊断证明。请予接洽为盼。 （盖章） 年月日篇二：诊断证明规定关于印
发 《出具医学诊断证明和病假证明有关规定》的通知 各科室：为保障医疗质量，确保医
疗安全，进一步规范诊断性医学证明的开具、盖章流程，现将平度市人民医院 《关于出具
医学诊断证明和病假证明的有关规定》印发给你们，望认真组织学习，工作中遵照执行。
医务科
门诊部
20xx 年 3 月 20 日 平度市人民医院
XX 医院疾病诊断证明书 存根
姓名性别年龄门诊或住院号：
地址或单位：电话： 病情摘要：
确诊：
医嘱及建议：
医师亲笔签名： 年 月 日
注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生亲笔签名二处骑缝章方有效率
3、涂改无效。
4、只并作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名
XX 医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号：
地址或单位： 电话： 病情摘要：
确诊：
医嘱及建议：
医师亲笔签名： 年 月 日
注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生亲笔签名二处砌骑缝章方有效率
3、涂改无效。
4、只并作当时疾病证明。
姓名：________
性别：________
年龄： ________岁
身份证号码：________
工作单位/家庭住址：________
检查结果：________
诊断意见：________
处置建议：________ .
医生签名： ________
核发时间： 年 月 日
备 注：
1、本证明仅充分反映患者求诊时(或求诊期间)的情况
2、涂改或者未盖病情证明章无效。
(病情证明章)
姓名________
性别________
年龄________
电话 ________
单位 ________
门诊或住院号________
地址________
病情全文：________
诊断：________
医嘱及建议：________
注：
1、未砌本医院公章违宪。
2、涂改无效。
3、只并作疾病证明，严禁并作其它证明采用。
科医师
年 月 日
诊断证明
科别：
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
出院日期：
求诊日期：
联系地址
确诊意见：
建议：
负责管理医师：
（单位盖章）
20 年 月 日
四川大学华西医院
确诊证明 科别： 姓名： 性别：年龄:
入院日期： 住院号： 出院日期： 门诊就诊日期
工作单位
和家庭住址：
确诊意见：
建议：
负责管理医师：
（单位盖章）
20 年 月 日
姓名: 性别: 男 年龄: 岁 岁 身份证号码:
工作单位/家庭住址:
检查结果：
确诊意见:
处理建议: .
医生亲笔签名: 核发时间: 年 月 日 对备 备注:
1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间）的情况
2、录入或者未砌病情证明章违宪。
（病情证明章）
门诊号：
清 华 大 学 玉 泉 医 院
出来 院 诊 割断 证 清 书 住院号：
姓名： 性别：
男 年龄：16 岁
入院日期：
出院日期：20xx－12－22
住院天数：21 天
出院确诊：儿童广为发育障碍-孤独症，相伴攻击行为
出院建议：
1. 特别注意歇息，适合活动，防止过度劳累等。
2.定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3.稳步口服抗癫痫药物丙戊酸钠 500mg Bid （自带）, 秉持规律用药，服用丙戊酸钠
期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：
存根姓名 性别 年龄
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