【临床研究设计】研究设计与文献解读.pptVIP

这样大家就就明白了，为什么这个巢式病例对照研究要规定骨折发生日期2005年至2008年。选对照时要以病例的入院日期为索引日期，在索引日期前没有骨折病史的人中选对照。并且明确了X是在索引日期前使用口服双磷酸盐的情况，明确的X在前Y在后的时间关系。 16 下面讨论一下防止偏性 17 最主要的两大类偏性，一是选择偏性，二是观察偏性。 选择偏性：病例对照研究如何找对照是个难题，很容易出现偏性，如做老年女性骨折的病例对照研究，到老年健身俱乐部或在老年跳广场舞的大妈们中找对照是否会出现偏性呢？如果分析的X是口服双磷酸盐，该药本是用来治疗骨质疏松的，可以设想如跳广场舞的大妈们有不容易发生骨质疏松的偏性，这样对照组口服双磷酸盐的人就偏向性地少，使研究结果偏向阳性。队列研究入选对照组也是容易出现偏性的地方，如果比较中药治疗与手术治疗疗效，中药组病人来自某中医院，手术治疗病人来自某三甲医院，到两个医院就诊的病人有很大差异，这个差异就会导致结果的偏性。 观察偏性：队列研究在知道X的情况下观察Y；病例对照研究在知道Y的情况下调查X，都会有偏性。 18 看这个巢式病例对照研究，病例与对照来自同一个队列，减少了选择偏性。暴露的评价来自历史记录，减少了观察偏性。在对使用口服双磷酸盐的记录进行人工核查时，还采用了第三方盲法，即由第三方在不知道研究对象是否有骨折的情况下，对数据库中的口服双磷酸盐用药记录进行核查。 19 下面讨论一下防止偏性 20 观察性研究因为X不是人为分配的，因此必然有些因素与X有关。如吸烟、饮酒、激素治疗等可能与口服双磷酸盐有关，这些因素又可能与Y有关。这些因素的存在可能歪曲X与Y的关系，如使本来没有关系的变得有关系，使本来有关系的变得无关系，或者是放大或缩小了X对Y的作用，这就是混杂。 试验性研究，通过随机化，使得其它因素在比较组间均匀分布，控制了这些因素的混杂作用。但需要理解的是，随机化不是万能的，随机化后还可能出现个别因素分布不均的情况，仍然需要在数据分析时用统计方法来调整混杂因素的影响。 21 下面看一个混杂的例子：这个分析比较吸烟与不吸烟的人的身高，发现吸烟者身高高。单因素回归分析得出吸烟者比不吸烟者高9.2cm，P值小于0.001。 22 进一步分性别分析，男性吸烟与不吸烟身高没有什么差别，女性也是如此，但看出男性身高比女性高。看吸烟者的分布，不吸烟者里57个男性、219个女性，吸烟者中139个男性、7个是女性。也就是说不吸烟者主要是女性，吸烟者主要是男性。性别与吸烟有关，又与身高有关，因此造成混杂。用多元回归模型调整性别，得出男女之间身高相差10.3cm，吸烟比不吸烟者仅相差1.5cm。 23 这样大家就明白了，这个巢式病例对照研究匹配年龄，旨在控制年龄的混杂作用。匹配进入队列的时间，一是使得两组观察人年接近；二是减少与年份有关的因素的混杂。年份实际上是一个综合性的间接变量，在一定程度上代表了与时间有关的诸多因素，如气候、大气污染、政治环境等。同时该研究还采用了多元回归模型调整吸烟、饮酒、激素治疗等可能的混杂因素的作用。 24 总结一下：在课题设计、资料收集、数据分析、论文撰写时，要做到： 一要明确X是什么？Y是什么？可能的混杂因素Z有哪些？ 二要明确这些X、Y、Z是怎么测的？旨在强调要有统一的标准的测量方法，要防止由于测量方法不统一带来的偏性。如病例对照研究中，如果某指标对照组测量方法与病例组不同，就可能带来偏性；同理在队列研究中，如果暴露组与对照组测量方法不同，也可能带来偏性。 三要明确X、Y、Z是在哪个时间点测的？旨在要有明确的X与Z发生在前，Y发生在后的时相关系。 25 26 下面用一个实例，帮助理解如何构建和选择模型，调整混杂因素。 27 28 29 30 31 32 33 34 35 防止偏倚 （Bias） 时相关系 控制混杂 临床 试验 盲法 随机化 队列研究 巢式病例对照 时间清楚 横断面研究 时间不清楚 课题设计 数据采集 数据管理 数据分析 文章撰写 用多元回归方控制混杂 观察性研究 RCT研究 目的 观察性研究 X Eg. 口服双磷酸盐 Y Eg. 骨折 混杂因素 Eg. 吸烟、饮酒、激素, … Height = 156.3 + 9.2*Smoke 不吸烟：N=276 吸烟：N=146 N=57 N=139 N=7 N=219 Height = 174.7 + 1.5*Smoke - 10.3*Female 为什么要匹配年龄？ 为什么要匹配进入队列时间？ 最终回归模型调整了吸烟、BMI、饮酒、肾病、激素治疗、 …… 资料收集与数据分析： X 是什么？ Y 是什么？ 混杂因素（Z）有哪些？