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医疗医技质量控制考核标准 第一部分 非手术科室医疗质量考核标准 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 科室 质控 工作 1.科主任是科室质量与安全管理第一责任人。科室有QC小组及科级质控组织。 2.QC小组及科室有质控措施。 3.QC小组开展质控工作并有活动记录，QC小组至少每月活动2次。 4.质控工作能体现质量持续改进。 1.检查科室及QC小组质控记录。有科室质量与安全管理各项工作计划、制度并实施。 2.对科室质量与安全进行定期检查、召开会议，提出改进措施。 3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 4.查看科室对质量与安全指标资料收集、分析、评价和持续改进的记录。 1.未建立科室及QC小组质控组织扣1分。 2.未开展质控工作扣1-2分。 3.质控工作不规范扣0.1-0.5分。 4.不能体现持续改进扣0.5-1分。 依法 执业 1.严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2.严格执行人员准入制度。 3.严格执行技术准入制度。 4.由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2.检查科室人员准入执行情况。 3.检查科室开展新技术准入及质控记录。 4.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥ 90%。 不符合要求视程度扣0.2-2分。 住院患者诊疗工作 1.按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药 物临床应用指南、、临床路径与特定（单）病种诊疗指南/规范，规范诊疗行为。 2.疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 3.治疗及时、规范、安全、有效、经济。 4.诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 5.诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 6.住院3日确诊率＞90%。 7.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 1.抽查住院病历，重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。检查对病人诊疗工作的及时性、规范性、适宜性及有效性。 2.检查是否根据病情，选择适宜的临床检查。 3.查看住院诊疗活动质量管理的改进情况。 4.查看上级医师对诊疗方案的核准率。 5.诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 1.重度诊疗缺陷每项扣1-2分。 2.中度诊疗缺陷每项扣0.5-1分。 3.轻度诊疗缺陷每项扣0.2-0.5分。 4.一份病历无诊疗计划扣0.5分。 5.一份病历诊疗计划不规范或无上级医师评价扣0.1-0.3分。 6.住院3日确诊率不达标，每降低1%扣0.1分。 7.有不合理检查或检查不规范扣0.1分。 注：诊疗缺陷参照《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（试行）》 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 医疗文书 质量 1.科室有病历质控人员及质控措施。 2.根据《病历书写基本规 范》，对住院病历质量实施监控与评价。 3.住院病历要求在入院24小时内完成。 4.首次病程记录要求在入院8小时内完成，入院前3日每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。 5.病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 6.运行病历实行续打，医护人员及时签字。 7.运行病历及出院病历书写符合《病历书写规范》及《电子病历基本规范》要求。 8.甲级病历≥90％、无丙级病历。 9.申请单、处方等文书书写规范。 1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。检查甲级病历率及有无丙级病历。 2.有科室病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 3.抽查申请单、处方，检查书写质量。 4.抽查科室病历书写的相关培训与训练计划。 5. 抽查临床科室对病历书写质量的督导记录。 1.重度病历缺陷扣3-5分。 2.中度病历缺陷每项扣1-3分。 3.轻度病历缺陷扣0.1-0.5分。 4.考核要点一项达不到要求扣0.1-0.5分。 5.发现一份丙级病历扣5分。 6.甲级病历率每低于90%一个百分点扣1分。 7.申请单、处方等文书书写不规范扣0.1-0.5分。 注：病历缺陷参照《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（试行）》 医疗工作制度执行情况 1.严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、转科转院制度、查对制度、技术准入制度、传染病报告登记制度等核心制度。18项核心制度？ 2.严格执行医嘱制度。 3.对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。 4.建立和执行患者病情评估制度。 5.严格执行危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6.严格执行医疗技术管理制度。医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制