肌松药的残余及拮抗问题.pptxVIP

肌松药的残余及拮抗问题第1页/共35页 内容提要应重视肌松药的残余作用1.残余作用 2. 拮抗发生率 是否需要拮抗原因 常用拮抗剂及特点对呼吸影响 Sug (一种肌松拮抗剂)化特点 学结构,作用特点判断标准预防第2页/共35页 肌松药的残余作用引起重视第3页/共35页 流行病学法国,维库溴铵术后恢复室RNMB（肌松残余）发生率为42%潘库溴铵等长效肌松药20％～50％Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生中国未见报道? 但医患纠纷不断第4页/共35页 残余作用发生率Viby-Mogensen潘、箭毒长效不拮抗PACU TOFR（术后四个成串刺激肌松监测）0.7 25%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治疗监测室）TOFR0.7 16%0.9 45%Murphy120妇科罗库TOFR2-4新斯拮抗临床判断及TOFR均满意后拔管测TOFR0.7 58%0.9 88%第5页/共35页 发生残余作用的原因肌松药的安全系数高，剂量范围大个体差异作用时效不确切性（年龄，体质，内环境，联合）各肌群阻滞不一致性无可靠监测方法第6页/共35页 膈肌起效快,时间短恢复快耐受性强量效右移血供丰富Ach密度大喉肌起效快时间短恢复快阻滞度小于姆内收肌所需剂量大于姆内收血供丰富Ach密度大眼匝肌最大阻滞快,恢复快右移咬肌,吞咽肌起效快恢复慢阻滞度大于膈喉和姆内左移Ach密度小.除咬肌外,其它均较姆内收肌敏感性差起效快恢复快第7页/共35页 残余作用对机体影响第8页/共35页 残余作用对呼吸影响1.上气道阻塞(UAO)1970年代UAO致死报告2003年Iikermann50%肺活量时最大呼气/吸气流速1为标准当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO但Spo2正常第9页/共35页 残余作用对呼吸影响2.食道张力 误吸14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根)持续输注维库TOFR 0.6,0.7,0.8,0.9观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等结果:除TOFR0.9时无误吸,但咽肌群协调力下降外,其余均有第10页/共35页 残余作用对呼吸影响3.低氧和高碳血症Bissinger PACU 83例维库或潘库结果:TOFR低氧高碳0.760%30%0.710%8%第11页/共35页 残余作用对呼吸影响4.对呼吸感受器影响Erkisson健康受试者缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量应用肌松药TOFR0.7后不再增加(调节机制受损)结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断)第12页/共35页 残余作用对呼吸影响5.增加肺部感染和肺不张可能1997年,Berg大样本多中心,691例46(6.7%)发生肺部感染潘发生率大于其它0.9还有可能第13页/共35页 残余作用对呼吸影响6.肺功能下降TOFR 0.5FVC下降11%FIV1(用力吸气容量) 和 PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64%FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80% 第14页/共35页 殘余作用特点发生时间隐蔽性临床表现多样化与监测指标不相符与其它因素难鉴别危害性易忽视第15页/共35页 残余作用判断标准传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等金标准 抬头5秒以上EngbackEikermann提出质疑12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.90.5 无呼吸困难，氧饱100% 11/12人抬头5秒以上10/12吞咽受损 8/12气道梗阻 第16页/共35页 残余作用判断标准Ali和 1970`sEMMG TOFR0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑TOFR 0.7为残余标准1996年Viby-Mogensen改为0.8不久0.9甚至 1.0第17页/共35页 国内TOFR0.7第18页/共35页 残余肌松作用的预防避免肌松过深TOFR1-2可满足腹部手术气管插管无需0常规,正确使用拮抗剂2003年Debaene526例术后不拮抗TOFR0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小时,TOFR0.7(10%),0.9(37%)第19页/共35页 是否需要应用拮抗剂反对赞同自然苏醒麻醉本身逆生理浅麻醉不再追捧肌松药用量减少复合麻醉中相互作用突显苏醒延迟发生率升高现在大多用中短效恢复快中短效残余发生率升高适时应用拮抗必要的第20页/共35页 常用肌松药拮抗剂 抗胆碱脂酶药非化学性结合 (依酚氯铵