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兼容版保险学实训第1页/共16页第2页/共16页一．商业医疗保险的现状二．商业医疗保险的重要性日益 显露三．商业医疗保险前景广阔四．竞争将日趋激烈，保障范围更广泛第3页/共16页 根据实训要求我们分别介绍： 1. 保险公司开办的具体医疗保险的条款 2.对医疗保险的险种进行分类 3.结合我国医疗保险现状分析经营中所存在的问题 4.从总体浅谈我国医疗保险的 发展趋势 第4页/共16页医疗责任保险条款总则保险责任责任免除赔偿限额和免赔额（率）保险期间和追溯期保险费保险人义务投保人、被保险人义务赔偿处理争议处理其他事项第5页/共16页什么是医疗保险？ 医疗保险是医疗费用保险的简称，指提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗保险的作用是，当被保险人发生大额医疗费支出时，可得到经济上的帮助，对于因患一般性疾病而支付的小额医疗费用，可以视为日常生活开支，医疗费用主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用，医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的健康险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项之组合。 第6页/共16页医疗保险只对因疾病引起的伤残负责给付，所以应该对医疗保险中的“疾病”含义有清晰了解。首先，疾病须是由非先天原因所引起。有些先天就存于体内的疾病，比如先天性心脏病，则不属于医疗保险范围。其次，疾病须是人身体内部原因所致。某些最初诱因来自外部的疾病，如传染病或流行性感冒等，因为外来诱因侵入体内后使疾病的形成需要一定的时间，所以应被视为内部原因所引起。第三，疾病须是偶然性原因造成。人生以健康为常态，疾病的发生必须由于偶然的原因，并且可以用药物、手术等手段治疗。换言之，须有病因，还能治疗。年老衰弱等自然现象，人虽然呈现出病态，可以通过打针、吃药来维持健康，但因没有病因，所以不属于疾病。第7页/共16页下面将介绍的是几种见的医疗保险：普通医疗保险住院保险手术保险和特种疾病保险住院津贴保险综合医疗保险第8页/共16页 1.普通医疗保险普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用。主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费用则每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。第9页/共16页2.住院保险 由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院费(床位费)、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。 第10页/共16页3.手术保险 和4.综合医疗保险 手术保险提供因病人需做必要的手术而发生的全部费用。综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。 第11页/共16页5.特种疾病保险 某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，一般居民家庭难以承受。例如癌症、心脏疾病等。所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中某几种癌症；亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等等。一旦在保险单生效之日起180天后，被保险人经一定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险公司申请给付全数的保险金额，保险责任即行终止。第12页/共16页我国医疗保险改革现状的分析一.我国医疗保险改革的背景及进程二.新医疗保险制度中现实存在的问题三.针对问题初步探讨进一步深化改革 的方案第13页/共16页请大家思考现实当中我们国家的 医疗保险制度又存在哪些问题呢？　1.会带来医疗风险　2.医院可能拖医保改革的后腿　3.新制度规定中本身的漏洞第14页/共16页针对问题初步探讨进一步深化改革的方案加快发展商业性医疗保险的建议第15页/共16页happy new year第16页/共16页感谢观看！