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电子病历的学习材料第1页/共71页第2页/共71页住院病历一、基本要求：1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。第3页/共71页 3. 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。 4.病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。第4页/共71页 5.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。6.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。第5页/共71页 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。第6页/共71页 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。第7页/共71页 12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。 第8页/共71页 装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。第9页/共71页 二、入院记录： 1.主诉：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语，不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。 第10页/共71页 2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情况。第11页/共71页 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 第12页/共71页 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 第13页/共71页 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，未填，拒查者应注明。 第14页/共71页 9. 门诊及院外重要辅助检查结果指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明医疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无。10.病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果。 第15页/共71页 11.初步诊断：系根据病史、体检、既往史、辅助检查作出初步判断。诊断应完整，包括：主要诊断（病因、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、并发症诊断等）。对待查病例应列出可能性较大的疾病名。12.记录医师签全名，审阅人可在审阅医师签名栏一次性签名并注明修改处数。第16页/共71页 三、24小时出入院记录：1.患者入出院不足24小时者，可以书写24小时入出院记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记