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2023肿瘤本身导致肝损伤的诊治 肝损伤的〃三座大山〃分别为基础肝病损伤、肿瘤本身损伤和肝脏局部治疗 损伤。肝脏原发肿瘤或转移瘤都会引起肝脏功能的异常，胆道肿瘤也会造 成胆汁淤积和肝细胞损伤。在中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA ）宣讲 会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院田德安教授分享了肿瘤本身 导致肝损伤的诊治。肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。 一、肿瘤相关性肝损伤是怎么发生的？ .肿瘤相关性背景疾病所致肝损伤 ）肿瘤相关性背景疾病直接导致肝损伤 许多背景疾病可以导致原发性肝癌，如肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精 性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、原发性胆汁性胆管炎、Wilson病等等， 这些疾病本身就可以导致肝功能异常。肝脏炎症会导致肝纤维化，进一步 可能进展为肝硬化。肝硬化再生结节压迫血管，纤维化牵拉血管，当肝硬 化产生门脉高压时，肝窦毛细血管化会导致肝细胞缺氧、营养缺乏。除此 之外，肝脏肿瘤本身可以释放很多细胞因子、炎症因子等导致氧化损伤, 这些因素殊途同归，都会导致肝损伤。 2）肿瘤相关性背景疾病影响胆汁代谢导致肝损伤 无论是肿瘤相关性背景疾病，还是肿瘤本身都可能对胆汁代谢产生影响。 如胆道肿瘤可能导致胆道出血、胆道炎性浸润、胆道胆汁排泄异常等，影 响胆汁代谢。失代偿性肝病、肝纤维化、肝硬化也可以导致胆汁淤积和黄 疸。胆汁淤积和黄疸都可以造成肝损伤。 .原发与继发肝胆实体肿瘤本身导致肝损伤 1 ）原发性肝胆实体肿瘤本身导致肝损伤 胆固醇在肝内代谢产生胆汁酸随胆汁排出，胆汁酸排泄异常是胆系肿瘤造 成肝损伤的主要因素。胆道梗阻导致胆汁排泄受阻会使疏水性胆盐升高, 亲水性胆盐降低，同时使胆固醇蓄积，通过死亡受体途径、线粒体途径等 释放白介素，导致肝损伤。 2）继发性肝胆实体肿瘤本身导致肝损伤 继发性肝胆实体肿瘤主要通过〃占位效应〃导致肝损伤。门静脉系统几乎引 流所有的腹腔血液，无论是结直肠癌、胰腺癌，还是胆管癌，首先转移的 器官都是肝脏。转移过程非常复杂，包括转移前在肝脏形成微环境，转移 后肿瘤细胞在肝脏定植，最终在定植部位不断增生形成转移灶。形成转移 灶后会导致一系列临床症状，包括肝区疼痛、肝肿大、腹水、黄疸等。 以结直肠癌肝转移导致的肝损伤为例，结肠癌约20%、根治术后约15-25% 会发生肝转移。结肠癌肝转移生长方式包括纤维型、膨胀型、替代型，主 要是通过物理占位效应导致肝损伤。此外，癌细胞侵袭会释放细胞因子, 同时消耗肝脏的糖原、葡萄糖导致能量代谢障碍，最终导致肝损伤。 3）继发性肝实体肿瘤相关性肝损伤中其他细胞的影响 继发性肝实体肿瘤相关性肝损伤对其他细胞也有影响，如成纤维细胞、肝 星状细胞等。癌细胞入侵引起的炎症反应以及一些细胞因子效应会通过影 响这些细胞，增强癌细胞粘附和跨细胞的能力，为新转移灶创造条件。 3.非实体瘤相关性肝损伤 非实体肿瘤如血液病、淋巴瘤通过血液播散至全身各处，也会对肝脏造成 影响。一般会出现转氨酶明显增高、严重黄疸等表现。诊断主要靠早期骨 髓穿刺活检获得病理结果。治疗上应尽快针对原发病治疗，原发病缓解, 肝功能可恢复正常。 急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病肝脏浸润率分别为75%、 40% ,尸检率则达90%。进展迅速的肝损伤,需警惕恶性血液病的可能。 常见临床表现为肝肿大，急性白血病患者约75%会出现肝肿大，肝功能主 要表现为梗阻性黄疸。 白血病导致的肝损伤的机制主要有肿瘤浸润、对免疫因素造成影响、处于 免疫抑制状态导致病原体感染，还有凝血异常及营养不良。白血病除本身 对肝脏造成肿瘤浸润外，还会对血管浸润形成血栓，在门静脉中表现为门 静脉高压，在下腔静脉和肝静脉中会导致继发性布加综合征。白血病患者 免疫功能受到抑制时，会导致潜伏病毒激活或新的病毒感染，如乙肝、丙 肝、EB病毒等，这会导致肝损伤甚至暴发性肝炎。白血病免疫抑制时还容 易发生细菌与真菌感染，细菌感染会导致细菌性败血症或内毒素血症，进 而导致严重的肝损伤，甚至肝功能衰竭。 白血病患者化疗过程中骨髓抑制，易导致急性侵袭性真菌感染及慢性播散 性念珠菌病，常见受累器官为肝脾，又称肝脾念珠菌病。许多白血病患者 应用骨髓移植的方法进行治疗,部分会出现移植物抗宿主病（GVHD ）,主 要表现为皮疹、胃肠道症状、黄疸、肝肿大。肝功能表现为碱性磷酸酶、 Y-谷氨酰基转肽酶升高,常大于正常上限20倍,转氨酶升高在正常上限 10倍以内。变异型类似肝炎表现，以血清转氨酶升高为主，胆红素接近正 常，患者常合并感染，是死亡的主要原因。肝损伤机制是供者淋巴细胞对 受者肝细胞的免疫损伤。 继发性肝脏受累见于约50%非霍奇金和20%霍奇金淋巴瘤。原发性肝非 霍奇金淋巴瘤局限于肝脏和肝周淋巴结淋巴瘤，占比小于1% ,以ALP、 胆红素、乳酸脱氢酶