病历书写临床讲稿.pptxVIP

病历书写临床讲稿;病 历 书 写;病历书写;对全国270家各级医院调查统计的数据：三级甲等医院每年发生医疗纠纷要求赔偿100例左右到法院诉讼的有20-30例左右，赔偿的数额一年一般在100万左右。二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有5例左右;深圳山厦医院钢盔事件;2005年黑龙江省医院南岗分院医闹事件;职业“医闹”集体闹事要索赔;加强医疗事故的防范首先需要做好的是：病历书写;病历与法律零距离;病历与法律零距离;问题病历导致的法律后果;当心写出的官司！;临床工作如履薄冰， 如临深渊， 失之毫厘， 差之千里！; 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据;每位医生都应须知，病历中书写的每一个字，每一条医学术语、每一句话都牵涉着许多法律问题和患者的切身利益 病历反映着医院的工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风;病历资料的分类;病历书写应树立的三个意识;如何写好病历？;病历书写的具体要求;病历的清晰性;病历书写的真实性;病历的规范性;病历的规范性;病历书写错误如何修改？;病历书写的相关问题;病历书写的完整性; 住院病历;姓名 性别 出生地 年龄 民族 单位 家庭地址 婚否 职业 入院时间 病史采集时间 病史陈述者 可靠程度;住院病历;关于主诉（chief complaints）;主诉书写的要点;主诉书写的要点;关于诊断名称和检查结果描述主诉的意见;关于主诉的一些具体问题;经典主诉：尿尿尿不出尿来3天 一份病历写的是狗咬伤这样写到：“人狗大战，狗胜。”  X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人 有一天交班，主任问：××患者乳房肿块长在什么方向？ 有个轮转的本科医生思索再三答：东北方向！ ;1个同学书写大病历的时候描述乳房居然写道：“双侧乳房等大等圆” 现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青,说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了..... ;现病史(history of present illness）;现病史;现病史;关于现病史;既往史既往歴（past　history）;个人史（personal history）;婚姻史（marital history);;关于病历用语（体格检查部分）;关于病历书写（实验室及辅助检查部分）;首次病程记录;病历书写（病程记录部分）;病历书写的时间要求;病程记录的重点说明;应当引起足够重视的病程记录部分;应当引起足够重视的病程记录部分;注意病历中体现患者的知情同意权; 注意病历中体现患者的知情同意权 ;注意病历中体现患者的知情同意权;合理规避病历书写中的法律问题;合理规避病历书写中的法律问题;合理规避病历书写中的法律问题;合理规避病历书写中的法律问题;关于医疗保险病历的注意事项;问题病历的原因;常见的问题病历;常见的问题病历;常见的问题病历;医疗机构病历管理规定;病历书写总体要求;感谢您的欣赏