激素耐药型肾病综合征的治疗.pptxVIP

激素耐药型肾病综合征的治疗;激素耐药型肾病综合征的治疗;SRNS的定义 ; 准确的诊断是判断疾病状况和采取合适治疗的先决条件，尽早采取恰当的治疗将决定疾病的预后。上述评判标准究竟哪种更加科学，目前难于评述，但至少存在两点不足，一是诊断周期长，耗时4－8周，不利于及时控制病情；二是不必要的每日足量激素的使用和伴随的药物毒副作用。 ;SRNS发病机制 ;;SRNS肾脏病理改变; 当临床表现为SRNS，需及时行肾活检了解病理改变。据ISKDC报告，局灶节段性肾小球肾炎（FSGS）是SRNS的主要病理类型，其次为膜增殖型肾小球肾炎（MPGN），而微小病变（MCNS）虽绝大多数对激素敏感，但仍报道有7%-30%为SRNS。系膜增生性肾炎（MsPGN）也有一定比例，合并IgM沉积的MCNS者易表现为SRNS。 ;SRNS的治疗;★ 去除病因 ★ 肾活检明确病理改变 ★ 调整激素用药方案 ★ 加用或换用免疫抑制剂 ★ 消除慢性进展的因素 （如蛋白尿、高血压、高血脂、高凝状态、感染等） ; ⑴调整激素的剂量和疗程 加大泼尼松剂量和延长疗程 ;; ;(4)病理为FSGS的NS耐激素者的治疗 甲基泼尼松龙:1g/m2,(30mg/kg), 第1-2周,隔日一次,共6次 第3-10周,每周1次,共8次 第11-18周,每2周一次,共4次 第19-52周,每月一次 第53-78周,每两月一次 从第三周起隔日服泼尼松2mg/kg, 总疗程一年半 ;; ; ;环磷酰胺治疗儿童肾病综合征随机对照试验的系统评价（北京儿童医院）; 3. 苯丁酸氮芥 0.2mg/kg?d,分三次口服,疗程 ≤8周,总量10mg/kg 4. 6-硫鸟嘌呤(6-TG) 1.5mg/kg?d,疗程一年 5. 硫唑嘌呤(6-MP) 1.5-3mg/kg?d,分二次口服,疗 程3-6个月 ;6.环孢霉素A 6-8mg/kg?d或100-150mg/m2 7.藤霉素(FK506) 0.15mg/kg?d,分两次口服,渐减至控制蛋白尿,疗程至少三个月 8.霉酚酸酯(MMF) 20-30mg/kg?d,分两次服,最大量1.5g/d, 疗程不少于12月. ;联合免疫抑制剂治疗的方案 ;1．糖皮质激素+ CTX Banfi等研究单用糖皮质激素治疗肾病综合征复发率为55%，加用CTX后复发率为18 %。上海儿童医院对FSGS而激素耐药或依赖的肾病综合征患儿予CTX冲击治疗，初8周服泼尼松1mg/kg，以后改为1mg/kg隔日顿服，缓解率明显高于单用泼尼松组，缓解时间也明???延长。国内统计报道口服CTX+泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有效率为49.1%，单用泼尼松组为16.2%。应用CTX冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为76%，口服治疗的有效率为59%。 ;2．糖皮质激素+CsA 有研究报道93例激素依赖肾病使用糖皮质激素＋CsA治疗的有效率为89％，另一个研究使用糖皮质激素＋CsA治疗儿童激素依赖性肾病２年停用后54％患者持续缓解。对于微小病变肾病使用糖皮质激素＋CsA治疗缓解率高达84.5%。 1995年美国加拿大等14个单位的随机对照研究，以激素加用或不加用CsA治疗FSGS，6个月完全缓解者CsA组为12％，对照组为０，部分缓解者两组分别为70％和20％，国内有报道治疗11例激素耐药FSGS12月，总有效率为91%。 ; 对于MsPGN，Noyan治疗6例MsPGN，3例病理有改善；Hamed采用 CsA治疗22例原发性肾病综合征，5例无效者3例为MsPGN。CsA治疗MsPGN效果有待进一步观察。但国内李学旺报道9例MsPGN采用CsA治疗完全缓解3例，部分缓解5例，1例无效，延长用药至11个月均取得效果。 CsA治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道CsA能暂时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后易复发。 ; 建议CsA治疗的初始剂量为4～6mg/kg.d,分2次口服，一周后监测血药浓度，使血药谷浓度（C0）维持在100～200ng/ml。CsA的主要副作用是肾间质纤维化、肝损害、高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、痛风、血糖升高、牙龈增生、多毛等。所以，对于肾功能不全、严重高血压或有明显肾间质小管损伤者，应慎用。长期使用应注意监测肝肾功能及血药浓度。 ;3．糖皮质激素+ MMF １９９８年Briggs等采用MMF治疗７例激素抵抗性FSGS取得明显疗效，部分病例可持续缓解，且无明显不良反应。我院采用激素+MMF治疗儿童频复发肾病也取得较好的疗效，完全缓解62.2%，部分缓解18.9%，其中以微小病变型和增生型肾炎疗效为佳