心瓣膜病中山大学内科学.pptxVIP

第1页/共69页心瓣膜病中山大学内科学第2页/共69页 定义 各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） ，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜结构第3页/共69页病因一、风湿性 最常见，约80% 发病年龄40岁，女性男性 反复风湿热引起二、非风湿性 1. 先天畸形 2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势 3. 创伤、缺血坏死等第4页/共69页流行病学一、风湿热 国内：发病率：32~64/10万 “八五”全国调查： 20/10万 番禺： 20/10万 四川农村： 62/10万 美国：初发风湿热： 0.5/10万二、风心病 国内：患病率1.99‰ 美国：患病率0.05 ‰第5页/共69页风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床 解剖二尖瓣 95%~98% 100%主动脉瓣 20%~35% 48.5%三尖瓣 5% 12.5%肺动脉瓣 1% 6.5%联合瓣膜病 20%~30%第6页/共69页二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）第7页/共69页一、病因和病理（一）风心病：最常见，20~40岁，女性占2/3 至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连 ①隔膜型②漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化 左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、结缔组织病第8页/共69页二尖瓣狭窄 4～6cm2（正常）1.5～2.0cm2(轻)1.0～1.5cm2(中)1.0cm2(重)第9页/共69页二、病理生理第10页/共69页二、病理生理 ≦2.0cm2（轻） （DM） 二尖瓣狭窄 血流受阻LA压增高（代偿） 1.5cm2（中） 肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血、LA增大 （30-35mmHg ） （咯血） 肺动脉高压 右心肥大 （声嘶） 右心衰竭肺水肿（左心衰竭）第11页/共69页三、临床表现（一）症状 1. 呼吸困难：最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 2. 咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、 暗红色胶稠痰 3. 咳嗽： 4. 声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经 5. 其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状：如疲劳第12页/共69页三、临床表现（二）体征 1. DM：隆隆样，可伴震颤 2. S1亢进、开瓣音 3. P2亢进、Graham Stell杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童） 5. LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心） 6.右心衰：L4-5舒张期奔马律第13页/共69页四、辅助检查（一）超声心动图 确诊方法（二）心电图二尖瓣P波右室肥厚第14页/共69页左室长轴切面左室短轴切面M型超声第15页/共69页彩色多普勒血流频谱多普勒第16页/共69页（三）胸部X线：梨型心后前位片左侧位片第17页/共69页五、诊断和鉴别（一）诊断 1. 心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大 2. 中青年人或有风湿热史 3. 超声心动图 4. 排除其他原因的心尖区舒张期杂音第18页/共69页五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断 1. 相对性三尖瓣狭窄（肺心病） 2. 二尖瓣相对性狭窄 3. 风湿性心瓣膜炎 4. Austin-Flint杂音 5. 左房粘液瘤第19页/共69页六、并发症（一）心房颤动（二）急性肺水肿：重度二窄的严重并发症（三）右心衰竭：主要死因（四）感染性心内膜炎（五）肺部感染：常见（六）血栓栓塞：2/3为脑动脉第20页/共69页感染性心内膜炎第21页/共69页左房血栓第22页/共69页第23页/共69页七、治疗（一）代偿期治疗 预防风湿热复发 长效青霉素120万U/m 预防感染性心内膜炎 避免过劳和紧张，限制钠盐摄入（二）失代偿期治疗 洋地黄、利尿剂、扩张血管药等 并发症治疗第24页/共69页（三）介入和手术治疗分离术：闭式、直视人工瓣膜置换术：适应证：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者； ②二窄合并二漏经皮球囊瓣膜成形术适应证：①瓣膜活动度好②高龄伴有严重冠心病③严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术④妊娠伴严重呼吸困难⑤分离术后再狭窄者第25页/共69页八、预后取决于： 1. 狭窄及心脏增大程度 2. 是否多瓣膜损害 3. 手术治疗可能性