新冠肺炎健康承诺表.pdfVIP

新冠肺炎健康承诺表 姓名 性别 年龄 工作单位 联系电话 作单位及身份证 身份证住址 健康（√）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（） 近14天身体健康状况 其他问题简要描述：无 14天体温监 1.36.6℃ 2.36.6℃ 3.36.8℃ 4.37.0℃ 5.36.9℃ 6.36.6℃ 7.36.9℃ 8.36.8℃ 9.36.7℃ 10.36.6℃ 11.36.6℃ 12.36.8℃ 13.36.6℃ 14.36.8℃ 测情况 共同居住的家庭成员/同 健康（√）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（） 学、同事身体健康情况 其他问题简要描述：无 ※本人是否去过疫情高发区 是（）否（√） ※本人是否接触过疫情高发区人员 是（）否（√） ※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触 是（）否（√） ※是否被当地疾控部门或社区要求隔离 是（）否（√） 我承诺：以上近14天健康状况和新冠肺炎流行病学史调查情况真实准确，如有隐瞒，愿意承担相 应法律责任。 承诺人签字： 时间：2020年 11月27 日