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中学生心理健康档案表格
中学学生心理健康档案
1.基本情况
姓名:
性别:
籍贯:
民族:
出生年月日:
家庭住址:
寄住地址:
是否是独生子女:
兴趣与特长:
2.家庭情况
父亲:
姓名:
年龄:
学历:
职业:
爱好与特长:
个性特点:
你对他的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱
母亲:
姓名:
年龄:
学历:
职业:
爱好与特长:
个性特点:
你对她的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱
继父:
姓名:
年龄:
学历:
职业:
爱好与特长:
个性特点:
你对他的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱
继母:
姓名:
年龄:
学历:
职业:
爱好与特长:
个性特点:
你对她的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱
养父:
姓名:
年龄:
学历:
职业:
爱好与特长:
个性特点:
你对他的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱
养母:
姓名:
年龄:
学历:
职业:
爱好与特长:
个性特点:
你对她的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱
家庭氛围:
生活的重大事件(有/无):
父母离异:
家庭成员死亡:
3.研究经历
在何校研究:
起止时间:
研究成绩:
很好()/较好()/一般()/差()
对当时所处集体的喜爱程度:
担任职务:
研究态度:
研究惯:
4.自我评价
人际关系:
思想品德:
行为惯:
身体状况:
自控能力:
体育运动:
获奖情况:
5.困惑与烦恼
困惑于烦恼”包括如下几点:
1.“研究很努力,成绩不理想”;
2.“父母限制和伙伴交往游玩”;
3.“人际关系紧张”;
4.“没有知心朋友”;
5.“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;
6.“无缘无故被人取笑欺负”;
7.“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不停还说三道四”;
8.“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂”;
9.“同学不尊重自己,给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的,也不是上述十点全包括。
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