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中学生心理健康档案表格
中学学生心理健康档案
1.基本情况
姓名：
性别：
籍贯：
民族：
出生年月日：
家庭住址：
寄住地址：
是否是独生子女：
兴趣与特长：
2.家庭情况
父亲：
姓名：
年龄：
学历：
职业：
爱好与特长：
个性特点：
你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱
母亲：
姓名：
年龄：
学历：
职业：
爱好与特长：
个性特点：
你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱
继父：
姓名：
年龄：
学历：
职业：
爱好与特长：
个性特点：
你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱
继母：
姓名：
年龄：
学历：
职业：
爱好与特长：
个性特点：
你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱
养父：
姓名：
年龄：
学历：
职业：
爱好与特长：
个性特点：
你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱
养母：
姓名：
年龄：
学历：
职业：
爱好与特长：
个性特点：
你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱
家庭氛围：
生活的重大事件（有/无）：
父母离异：
家庭成员死亡：
3.研究经历
在何校研究：
起止时间：
研究成绩：
很好（）/较好（）/一般（）/差（）
对当时所处集体的喜爱程度：
担任职务：
研究态度：
研究惯：
4.自我评价
人际关系：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
体育运动：
获奖情况：
5.困惑与烦恼
困惑于烦恼”包括如下几点：
1.“研究很努力，成绩不理想”；
2.“父母限制和伙伴交往游玩”；
3.“人际关系紧张”；
4.“没有知心朋友”；
5.“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；
6.“无缘无故被人取笑欺负”；
7.“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；
8.“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；
9.“同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
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