市场监督管理行政处罚常用行政处罚文书格式范本.pdfVIP

DB 6101/T 3130—2022 附 录 A （资料性） 常用行政处罚文书格式范本 A.1 《案件来源登记表》格式范本见表A.1。 表A.1 《案件来源登记表》格式范本 西安市市场监督管理局 案件来源登记表 登记号： □监督检查 □投诉、举报 来源分类 □其他部门移送 □上级交办 □其他 发现线索/ 年 月 日（注：是核查期限的起算时间） 收到材料时间 姓名 所属单位 监督检查人 姓名 所属单位 案 名称 单位 源 投诉人、 法定代表人(负责人) 举报人 提 个人 姓名 身份证件号码 联系电话 其他联系方式 供 联系地址 人 名称 移送、 联系人 联系电话 交办部门 联系地址 当 名称(姓名) （注：根据实际情况填写单位名称、个体工商户字号名称、经 营者姓名及个人姓名） 事 住所(住址) 人 联系电话 案 （注：简明记载案源基本情况） 源 登记人： 内 容 年 月 日 案 （注：可以根据不同情况在案源处理意见栏签署意见，意见应当具体明确。） 源 处 理 办案机构负责人： 意 年 月 日 见 （注：如有投诉人、举报人不愿留下姓名或者要求保密以及声明其提交材料的可 备 靠程度等内容，写入此栏） 注 9 DB 6101/T 3130—2022 A.2 《指定管辖通知书》格式范本见表A.2。 表A.2 《指定管辖通知书》格式范本 西安市市场监督管理局