重症患者应激性溃疡预防和诊治.pptxVIP

第1页/共33页重症患者应激性溃疡预防和诊治第2页/共33页概 念应激性溃疡（Stress ulcer,SU）又称应激性黏膜病变（Stress related mucosal disease,SRMD），是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情况恶化。原发病越重，SU的发生率越高，且程度越重。第3页/共33页流行病学75%-100% ICU患者在72h内胃肠镜下可见不同程度黏膜异常。SU在危重患者中的发病率约为6%。隐性出血15%-50%显性出血5%-25%大出血0.6%-5%出血病人的病死率高达50%延长病人住院时间、增加住院费用。第4页/共33页胃液胃黏膜屏障保护机制胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞第5页/共33页发病机制内脏血流灌注不足是主要的原因第6页/共33页危险因素独立危险因素其他危险因素机械通气（48h）凝血功能障碍：PLT＜50×109/L INR＞1.5 PTT＞2倍正常值）严重创伤器官功能不全复杂手术长期禁食及肠外营养男性、高龄入院前1年内曾有胃溃疡病史…………第7页/共33页临床特点多继发于原发病发生后的3~5天内，少数可延至2周。通常无明显的前驱症状，临床表现是上腹痛或反酸。部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。内镜：病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠（原发病早期发生的SU常位于胃的近端（胃底、胃体部），原发病的后期发生的SU常位于胃的远端和十二指肠）。多为多发性黏膜糜烂或浅表溃疡，也可较为深大，甚至穿孔。第8页/共33页诊断应激源相关病史相关危险因素拟诊SU在原发病后2周内确诊SU上消出血临床表现内镜检查——应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.第9页/共33页出血的治疗输血、补液、维持病人血流动力学稳定。迅速提高胃内pH≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80mg静推后8mg/h维持泵入。根据病情可联合使用生长抑素等药物。病情允许情况下行内镜下止血。非手术治疗不能有效控制者，可考虑介入或手术治疗。出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程3~4周。——中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.第10页/共33页出血的治疗迅速提高胃内pH≥6： （1）可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂； （2）胃内注入抗酸药。推荐使用PPI类药物，疗程4~6周。——应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.第11页/共33页预 防积极处理基础疾病去除危险因素加强胃肠道监护尽早给予肠内营养药物预防……第12页/共33页药物预防控制胃内pH≥4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。胃内pH值： 1234567预防SUB的目标pH达标时间≥21h/dWelage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62 (10 Suppl 2):S4-S10.Zhong BH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases 2001; 2(1):13-16.第13页/共33页药物预防治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内pH在6.0以上维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集1-4pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内pH＞4时胃蛋白酶活性明显降低1-3pH4pH6100806040200pH=7.4100806040200血小板聚集 (%)最大胃蛋白酶活性 (%)pH=6.8pH=5.90 1 2 3 4 5HIC二磷酸腺苷时间 (分钟)pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH6时，活性完全丧失迅速提高胃内pH，使之≥6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。0 1 2 3 4胃液pH值1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56.2. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.第14页/共33页(一)用