2022年9月《0～6岁儿童心理行为发育档案》.docxVIP

PAGE PAGE 1 附件2 编号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 0～6岁儿童心理行为发育档案 基层医疗卫生机构 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇、社区） 县级医疗机构 省 市（州） 县（市、区） 0～6岁儿童心理行为发育评估记录表 （供各地参考使用） 表1 基本信息 表2 0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表 婴儿期（0～1岁） 表3 0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表 幼儿期（1～3岁） 表4 0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表 学龄前期（4～6岁） 表5 0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表 表6 0～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表 表1 基本信息 儿童姓名 编 号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别 □ 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 □□□□年□□月□□日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 父亲姓名 联系电话 出生日期 □□□□年□□月□□日 文化程度□ 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 职 业□ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 母亲姓名 联系电话 出生日期 □□□□年□□月□□日 文化程度□ 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 职 业□ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 填表要求 一、基本要求 1.档案填写一律用黑色的钢笔或圆珠笔进行填写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码要填在“□”内，不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码。切勿在原数码上涂改。 2.《0～6岁儿童心理行为发育档案》表1～表6的具体填写说明请参照各表下方标注。 二、档案编码 统一为0～6岁儿童心理行为发育档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 三、其他 1.本表用于儿童首次建立档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2.儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。 3.性别：分为男、女及未说明的性别。 4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 5.身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 6.联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。 表2 0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表 婴儿期（0～1岁） 编号□□□□□□□□□□□□