1例妊娠合并乙型流感病毒致重症肺炎患者的护理.docx

? ? 1例妊娠合并乙型流感病毒致重症肺炎患者的护理 ? ? 郭兰,钱丹,曹燕,王燕华（南京医科大学附属无锡人民医院,江苏 无锡 214000） 乙型流感是由乙型（B型）流感病毒引起的流行性感冒，可并发重症肺炎等并发症。相对于非妊娠人群，孕妇的生理结构、激素水平和免疫状态发生明显改变，对病毒性肺炎易感性增强而耐受性减弱，易患肺炎，且病情进展快[1]。妊娠早期，孕妇每分钟通气量增加，呼吸频率不变，潮气量增加40%，功能性残气量减少10%-25%，这些改变均会引起孕妇对呼吸功能损害耐受性降低[2]。本院于2022年2月成功救治1例妊娠合并乙型流感病毒致重症肺炎的患者，现将护理体会报道如下。 1 临床资料 患者女，33岁，孕16周，4天前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，为干咳，伴咽痛，未予重视，2天前上述症状加重，发热伴气喘，于2022年1月26日入院。入院检查示：患者神志清，主诉胸闷，稍动即喘，T37.6℃，R24次/分，SPO290%，Bp134/67mmHg，氧合指数（P/F）：183mmHg；胸部CT：两肺感染，右肺显著，胸腔积液；血气分析：p H 7.4 6、PaCO224.4mmHg、PaO263.0mmHg、血乳酸2.6mmol/L。诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭、妊娠状态、胸腔积液。入院后，为其完善常规检查，予以序贯氧疗支持，改良式清醒俯卧位通气、重症超声目标导向液体管理、个性化气道廓清技术、抗病毒、增强免疫力、营养支持等治疗。1月28日市疾控中心回报咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR检测结果阳性。1月30日体温正常。2月1日复查胸部CT：两肺感染，较前（1月26日）明显好转，2月2日市疾控中心回报咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR检测结果阴性，B超评估胎盘及胎心正常。2月3日转入产科病房继续治疗。 2 病因分析 本例孕妇发生肺炎并发重症肺炎原因分析：①妊娠本身就是一个复杂的生理过程。从免疫学上来看类似于器官移植，因为有复方异体抗原成分的胚胎对母体来说就是一个异体移植物，母体免疫系统能识别并进行免疫应答。然而，母体能对胎儿产生免疫耐受直至胎儿娩出。这也就导致了妊娠期间母体免疫功能降低，为寄生于肺泡表面的机会致病菌提供了感染的机会，一旦外界环境因素发生改变，很容易发生肺部感染；②妊娠期间，孕妇常常意识到需要喘气，常见的主诉是与活动无关的“气短”，且在端坐位时加重，这可能与肺每分钟通气量、潮气量增加，功能性残气量降低，孕妇对呼吸功能障碍耐受性降低有关。如果肺部发生感染，引起呼吸功能障碍，而又未及时解除，就很容易发生呼吸衰竭；③该孕妇肺炎早期时，未能及时处理，导致肺炎加重，最终引起重症肺炎。 3 护理 3.1 序贯氧疗支持 经鼻高流量氧疗（HFNC）能改善患者换气和部分通气功能，对单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）具有积极的治疗作用[3]，在患者耐受的情况下，初始FiO2100%，气体流量40-60L/min，温度（31℃-37℃），此后根据患者的呼吸频率和舒适度调节气体流量，以SPO290%-96%为目标调节FiO2。在本案例中，病程第1天，责任护士予以患者FiO2100%，流量60L/min，温度37℃，SPO2维持在92%-95%之间，嘱患者尽量闭口可获得更大的气道内压，从而产生更好的治疗效果。在HFNC使用中应密切监测，特别是开始的1-2小时内，尽早识别治疗反应不佳的情况，以避免延迟呼吸支持升级，从而恶化临床预后。如果出现任何一个失败预测指标（呼吸频率＞35次/min，SPO2≤88%，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸机），应及时进行呼吸支持升级（无创或有创通气）[3]。使用1小时后复查血气分析：pH7.4、PaCO227mmHg、PaO291.0mmHg，氧合指数（P/F）：151mmHg。使用2小时后患者自觉吸入气体温度高，胸闷呼吸困难加重，端坐位，大汗淋漓，R28次/分，SPO289%，查血气分析：pH7.33、PaCO230mmHg、PaO273.0mmHg，氧合指数（P/F）：121mmHg，予以呋塞米20mg静脉推注，床边备有创呼吸机，气管插管用物和抢救药品，专人看护，调节经鼻高流量温度34℃。30分钟后解小便500ml，自觉胸闷呼吸困难减轻，1小时后再次解小便300ml，复查血气分析：pH7.38、PaCO228mmHg、PaO2111.0mmHg，氧合指数（P/F）：185mmHg，R21次/分，SPO293%。病程第2天患者主诉活动后胸闷气喘，SPO295%-97%，氧合指数（P/F）：223mmHg，调节经鼻高流量吸氧FiO260%，流量40L/min，温度32℃。病程第5天患者主诉活动后胸闷减轻，SPO297%以上，氧合指数（P/F）：357mmHg。调节经鼻高流量吸氧（FiO260%，流量40