定检分部案例库1（工作梯架与B-3366飞机APU尾喷刮碰）.pdf

维修工程部典型不安全事件案例 案例名称 工作梯架与B-3366飞机APU尾喷刮碰 主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-002 编写时间 2016.11.25 问题分类 适航类一般差错 事件 案例分级  掌握 █ 了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2016 年 9 月 12 日上午，B-3366飞机在重庆机库进行A检工作期间，定 检分部维修人员刘冲违规拖行工作梯，造成工作梯与APU尾喷口刮碰，致使APU 尾喷口损伤超标。事发后当事人并未按工作程序要求立即上报，而是采取在未经 过任何评估和批准的情况下私自对损伤部位进行违规处理，造成 APU尾喷口二 次损伤。 2、调查情况： （1）事件详细经过 调取9月12 日机库监控记录得知： 09:30分，为执行左/右发动机区域A检工作，侯永勃、刘冲走出机库 （从 监控中消失），前往梯架存放处寻找合适的工作梯架； 09:33分，侯永勃、刘冲分别推行一2.5米左右的工作梯前往机库，侯永勃 在前，刘冲在后，其中刘冲梯子推行方式为 “单手拉行”，如下图。 09:34分，刘冲拉行的梯架防护栏部位与B-3366飞机APU尾喷口相撞，之 后刘冲将梯架挪往一旁，并与现场其他维修人员交流，但未上前查看撞击损伤情 况； 09:41分，质量值班人员达到现场，监察定检执行情况直至09:52分； 09:47分，维修人员卓民君前去查看撞击损伤情况； 10:00分，维修工程部总经理张广伟以及定检项目经理前往现场检查工作执 行情况直至10:10分； 10:25分，卓民君使用鹰嘴钳以及抹布对损伤凹坑进行处理； 1 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 10:27分，刘冲前去与卓民君一同处理凹坑； 10:40分，停止处理凹坑，卓民君电话通报肖勇工作梯与APU尾喷口刮碰事 件； 10:41 分，肖勇到达现场了解情况，告诉卓民君与刘冲此事件需逐级上报领 导； 10:55分，刘冲再次对撞击凹坑进行处理； 10:58分，刘冲电话通报隆生工作梯与APU尾喷口剐蹭事件； 11:00 分，张萌、隆生到达现场了解情况。 （2）访谈记录 1）卓民君描述： 在09:40分左右，刘冲私下告知卓民君，其在梯架推行过程中发生梯架与 APU 尾喷口碰撞事件，并且当时刘冲试图使用鹰嘴钳对损伤凹坑进行修复，但被 卓民君以及同组的张若焱所制止，后续刘冲继续执行 A 检工作。 定检执行过程中，张总以及项目经理肖勇到现场视察工作，因卓民君感觉刘 冲上报此事的立场不坚定，遂上前劝解道：“最近公司形式比较严峻，赶紧上报， 否则后果非常严重”；刘冲回答道：“要不我们先把他夹回去再报给肖勇”。因 卓民君认为其本人并非带班主任，且刘冲较之司龄稍长，碍于情面卓民君未对刘 冲的回复立即发表看法。但担心刘冲此时的精神状况影响A检工作的正常实施， 便安排刘冲先行休息，后续工作则由张若焱执行。 领导离开定检现场后，卓民君便与刘冲一同对 APU 尾喷口凹坑进行处理， 处理过程中使用了鹰嘴钳、胶锤、抹布。一番处理后，尾喷口外圈仍有些许变形， 此时卓民君再次建议刘冲上报此事，在征得其同意后，卓民君将此事电话报送至 肖勇。 肖勇到达现场初步了解情况后告知卓民君与刘冲，其并非该飞机的项目经理 （当架飞机执行A检，无需项目经理），此事需立即上报给定检经理，后续肖勇 便离开现场。 2）刘冲描述： 在剐蹭事件发生后，并未及时将该事件通报至相关领导，且认为若先行对撞 击凹坑进行处理可避免飞机停场时间延长，遂与卓民君商量自行修复事宜。经过 一段