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维修工程部典型不安全事件案例
案例名称 关于整流罩内发现螺钉的不安全事件
主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-013
编写时间 2019.04.016 问题分类 不安全事件
案例分级 █ 掌握 了解 知晓
一、案例概况
1、事件简述
B-3362 飞机4 月11 日执行航班G52840，通辽过站期间，机组
发现左侧595BB 襟翼整流罩内有一颗螺钉。B-3362 飞机3 月28 日-4
月10 日期间执行了6C 检和6 年检，6C 检中工卡000-27-900-126 （详
细检查襟翼系统，6C 包ITEM213）有595BB 的拆装步骤，6 年检中工
卡000-57-590-505 （详细检查左机翼外侧襟翼铰链凸耳接头，1Y06 包
ITEM 25）有595BB 的拆装步骤。经调查，两份工卡的工作者在安装
595BB 整流罩时，未能发现整流罩内有螺钉。同时检验人也未能严
格落实必检工作，做好最后挡板。
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维修工程部典型不安全事件案例
二、总结教训
该事件暴露出定检工作者、必检人员工作不仔细，是一
起典型的因维修人员工作作风不严谨，安全意识淡薄，风险意
识不足，未严格按照工卡内容执行导致的典型不安全事件。
三、制定措施
为避免再次出现类似问题，特强调以下要求：
1、在执行维修工作时，严格落实持卡作业。
2、工作者在安装595BB整流罩前与必检人员同时进行检查。
3、安装船形整流罩之前确保没有螺钉等外来物；
4、安装船形整流罩时先安装前面的整流罩，后安装后面的
整流罩；
5、每块整流罩或盖板拆下的螺钉用独立的红布袋分别存放；
编写人 侯高剑 审核人 隆生
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