定检分部案例库15(B-3297飞机必检项漏签事件).pdf

维修工程部典型不安全事件案例 案例名称 B-3297 飞机必检项漏签事件 主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-015 编写时间 2019.04.16 问题分类 一般差错事件 案例分级 █ 掌握  了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2019 年4 月6 日，B-3297 飞机在437 机位执行水洗右发工 作，工作完成后，必检人员未在现场及时签署必检步骤，造成工 卡漏签，放行人员违规执行工卡完工签署，并放行飞机。飞机起 飞后，定检值班人员复查工卡时，发现工卡漏签，上报质量值班 人员。经核实后，必检人员补签工卡。 1 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 二、原因分析 （一）人员资质 发动机水洗工作地面联络/操作人员，查询无相关上岗/工作 授权。 （二）人员违规 1、检验员漏签 水洗工作必检人员杜宗博在水洗工作完成后，未在现场及时 签署维修记录，违反《维修记录管理程序》6.2.2.4 条，工作单 （卡）应在工作现场填写或签署的相关规定。 2、放行人员违规签署及放行 放行人员执行工卡完工签署时，未对工卡内容签署的完整性 进行确认，导致工卡签署复核机制失效，违反《维修记录管理程 序》6.2.2.6 条，工作单卡必须在全部工作已完成且工作者和检 查者签署完毕后，由放行人员实施完工签署的相关规定。 3、维修学员独立执行维修工作 发动机水洗时，地面独立执行联络和操作工作的人员为维修 学员，无上岗/工作授权。 （三）风险意识 工作负责人在发动机水洗过程中，安排维修学员在机下独立 执行联络/操作工作，对水洗工作中存在的风险评估不足，风险 意识不足。 2 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 （四）组织管理 当晚水洗过程中，维修人员均是临时从B-7691 飞机抽调， 且人员之间来回流动，定检分部未提前对工作量、人员资质进行 评估，致使水洗工作人员资质不满足要求，风险意识不足。 三、总结教训 （一）检验人员未在现场及时签署水洗工作必检步骤，导致 工卡漏签。 （二）放行人员执行水洗工作完工签署时，未对工卡签署的 完整性进行确认，违规执行完工签署并放行飞机。 （三）水洗发动机时维修学员独立从事洗发车操作工作。 （四）水洗工作的人员安排不合理，定检分部对水洗工作的 风险评估不足，工作负责人风险意识不足。 本次事件是一起因检验人员漏签工卡、放行人员违规执行完 工签署及放行飞机、水洗工作的人员安排不合理、风险评估不足 等原因导致的一起不正常事件。依据维修工程部《安全质量奖惩 程序》维修差错标准，维修一般差错第（13）条：“未正确签署 维修记录，放行飞机的”，本次事件构成一起维修工程部定义的 维修一般差错事件。 四、制定措施 为避免再次出现类似问题，特强调以下要求： 1、在执行维修工作时，严格落实持卡作业。 3 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 2、水洗发动机时禁止维修学员独立从事洗发车操作工作。 3、进行必检工作时必检人员必须现场必检，现场签署。 编写人 侯高剑 审核人 隆生