艾滋病个案随访表(新).pdfVIP

个案随访表 卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 随访状态： 随访〔第____次〕 〔当前是否羁押：是 否〕 失访〔原因：外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访完毕〕 查无此人〔以后无需随访〕 患者 ** ：______________ 〔患儿家长** ：______________ 〕 **号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：男 女 联系： ________________________ 现住地址〔详填〕： ________省 ________市________县________ 乡〔镇、街道〕__________村______ 〔门牌号〕 本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过 HIV 检测：是否〔跳至下一栏〕 一个病例只 最后一次 HIV 检测为阴性的时间： _______年_____月 无HIV 阴性检测史 需填写一次 第一次 HIV 检测为阳性的时间： _________年_____月 第一次 HIV 检测为阳性之前的 24 个月中做过HIV 检测的次数：_________次 是否已死亡： 是〔死亡日期： _________年_____月 _____日〕 否〔跳至下一栏〕 死亡时病程阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人 死亡地点〔单项选择〕：医疗机构 家中或赴医院途中 外地 其他地点_______ 不详 死因信息收集来源〔可多项选择〕：住院记录 门诊记录 尸检报告 死亡医学证明书 出院记录 临床医生 乡/镇/村卫生院医生 患者家属或朋友 其他信息来源___________ 主要死因： 艾滋病相关疾病死亡 肺孢子菌肺炎〔 PCP 〕 扩散性或肺外球孢子菌感染 隐球菌病〔隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病〕 组织胞浆菌病 念珠菌感染〔食管或肺、气管、支气管〕巨细胞病毒感染〔除肝、脾、淋巴结以外〕 单纯疱疹病毒感染〔口唇、生殖器或肛门直肠〕 任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染 结核分枝杆菌感染〔肺内〕 肺外结核病 播散性非结核分枝杆菌病〔鸟分枝杆菌 -堪萨斯分枝杆菌病〕 反复发生的细菌性肺炎 反复发生的非伤寒沙门菌败血症 弓形虫脑病 慢性隐孢子虫病〔肠道，伴腹泻持续 1 个月〕 慢性等孢子虫病 非典型播散性利什曼病 卡波西肉瘤 伯基特淋巴瘤 其他非霍奇金淋巴瘤〔脑或 B细胞〕 霍奇金淋巴瘤 多发性恶性肿瘤〔转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断〕 侵润性子宫颈癌 其他艾滋病相关性肿瘤 HIV 脑病〔艾滋病相关性脑病或痴呆综合征 ADC 〕 进展性多灶性脑白质病 消瘦综合征 急性艾滋病感染综合征 淋巴组织间质性肺炎〔多见于儿童〕 其他艾滋病相关特指疾病和综合症 艾滋病无关死亡 心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 内分泌营养代谢疾病 丙型或乙型肝炎 其他消化系统疾病 其他艾滋病无关疾病死亡 自杀 吸毒过量 药物毒副反响 其他非疾病外因死亡(损伤等 ) 艾滋病抗病毒治疗药物毒副反响 无法判定 〔死亡个案随访到此完毕〕 过去 6 个月有无以下艾滋病相关临床表现〔可多项选择〕： 无不适临床表现