PICC隧道置管术与改良送鞘置管术在血液科患者中的应用效果比较.docxVIP

? ? PICC隧道置管术与改良送鞘置管术在血液科患者中的应用效果比较 ? ? 谢荣萍 周纯 邹雄鹰 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）具有留置时间长以及对患者创伤轻等优点，已经成为临床中常用输液装置。超声引导下行PICC置管不仅明显提高了一次置入成功率，而且缩短了置管操作所需时间及减少出血量，且明显延长了留置时间[1]。不过随着对超声引导下行PICC置管术研究逐步深入，越来越多的学者指出，在置管操作过程当中行手术刀扩皮时，会导致患者置入处淋巴管、毛细血管以及组织损伤发生，造成穿刺点明显渗液及渗血，既增加了置管后维护次数，又增加了导管性感染的发生风险[2]。目前，临床上常用扩皮方式为盲穿针外鞘与扩张器组装扩张穿刺点后送鞘法、撕裂鞘与扩张器组装直接扩张穿刺点后送鞘法，虽然可以减轻穿刺点处渗血程度以及对血管的损伤程度，但是在实际操作当中发现，依然有部分患者由于皮肤角质层较厚而导致送鞘失败。基于此，有学者对扩皮送鞘法进行了针对性改良，采取扩张器与可撕裂外鞘组件扩张穿刺点后送鞘的钝性分离法，明显提高了一次性送鞘及一次性扩皮成功率[3]。隧道置管法置入PICC是近年来一种新型置管手段，明显降低了导管脱出率，经颈内静脉置管可作为手臂穿刺失败患者的重要补救措施[4]。本研究通过临床对比，分析改良送鞘置管术和隧道置管术在血液科患者中的应用效果，现报告如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象 选取2020年1月—2021年12月医院血液科收治的90例拟行PICC置管患者为研究对象。纳入条件：年龄18周岁以上；初次接受PICC置管，且均无PICC置管禁忌证；认知功能、语言功能正常，均可有效沟通。排除条件：合并严重肝、肾功能或者凝血功能障碍；穿刺处皮肤存在破溃或者瘢痕；既往有精神疾病史或者血栓形成史；长期服用镇静药；存在上腔静脉综合征或者周围血管病变。按照组间基本特征具有可比性的原则分为改良送鞘置管术组和隧道置管术组，每组45例。改良送鞘置管术组中男27例，女18例；年龄26～75岁，平均51.87±7.24岁；置管位置：右臂19例，左臂26例；穿刺血管：贵要静脉43例，肱静脉2例；学历：初中及以下24例，高中及以上21例。隧道置管术组中男25例，女20例；年龄28～77岁，平均52.09±7.31岁；置管位置：右臂17例，左臂28例；穿刺血管：贵要静脉42例，肱静脉3例；学历：初中及以下26例，高中及以上19例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会研究同意实施；所有患者及其家属均对治疗、护理方案表示知情同意，并签署知情同意书。 1.2 PICC穿刺方法 两组患者均由2名广东省护理学会静疗专科护士完成PICC置管操作，均成功置管300例以上，由同1名固定助手负责术中配合，并做好详细准确记录，助手临床工作经验≥10年。两组患者均选用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔PICC管，美国BARD公司生产的塞丁格组件，无锡祥生医疗科技股份有限公司生产的SonoTouch30型全数字便携式超声仪。PICC置管参照《静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013）》[5]美国输液护士协会《输液治疗实践标准》（2021年版）[6]中的塞丁格技术进行，两组患者置管部位均按ZIM穿刺法选取上臂中部内侧作为穿刺部位。 1.2.1 改良送鞘置管术组 患者应用改良送鞘置管法置入PICC，先扎紧止血带，于B超下对患者静脉情况进行评估，选取适宜穿刺静脉及穿刺部位，一般选取患者上臂中段约1/3处；松开止血带，患者取仰卧位，协助患者尽量外展穿刺静脉，通过“一字法”确定患者所需导管长度，连接心电图机；充分暴露穿刺部位，然后按操作规范消毒，取出导管并进行预冲；于B超引导下选取改良塞丁格组件当中的穿刺针进行穿刺，将导丝置入，退出穿刺针，对穿刺部位进行局部麻醉，分离导管鞘以及扩张器，沿导丝将扩张器送至皮下约2 cm处，将导丝退出，取无菌纱布进行压迫，然后重新组装扩张器及导管鞘，穿过导丝，边扭转边递送方式置入血管中，置入深度控制在2～4 cm；导管鞘留置于患者血管中，退出导丝及扩张器，将导管送至预定的长度，一端连接至鳄鱼夹，并夹于PICC导管金属导丝的末端，一端连接心电图机，取生理盐水冲管，速度要缓慢，然后打开导管瓣膜，并注意观察心电图的波形，根据波形确认导管位置；撤出导丝，修剪导管到相应的刻度，并与连接器进行连接，回抽有回血后，取生理盐水进行脉冲式冲管，以正压封管；取无菌纱布压迫穿刺部位，无出血点之后以透明敷料对导管进行妥善固定。 1.2.2 隧道置管术组 患者应用隧道置管法置入PICC，于B超下对患者静脉情况进行评估，选取适宜穿刺静脉以及隧道出口的位置，对穿刺点及出口位置进行标记；通过“一字法”确定预计置入长度，适宜静