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破裂性颅内动脉瘤围术期护理体会 颅内动脉是常见的脑血管疾病之一，断裂性颅内动脉的死亡率为42%。 1 临床数据 1.1 动脉瘤部位及部位 本组105例患者, 其中男42例, 女63例, 年龄34~75岁, 平均45岁。以破裂动脉瘤的位置分为:前交通动脉动脉瘤41例, 后交通动脉动脉瘤29例, 大脑中动脉动脉瘤13例, 椎-基底动脉动脉瘤9例, 大脑前动脉动脉瘤7例, 眼动脉动脉瘤3例, 大脑后动脉动脉瘤2例, 脉络膜前动脉瘤1例。按照HuntHess分级评分:Ⅰ级7例, Ⅱ级68例, Ⅲ级23例, Ⅳ级5例, Ⅴ级2例。本组患者以蛛网膜下腔出血为首发症状, 经头颅CT, 行脑血管造影确诊。本组30例患者行显微手术治疗, 75例患者行介入栓塞治疗。 1.2 依是否分区分级 本组患者根据格拉斯哥预后评分分级方法分级。Ⅰ级, 死亡;Ⅱ级, 植物生存, 眼睛无意识自行睁开;Ⅲ级, 重度残疾, 日常生活无法自行照料;IV级, 轻度残疾, 但可独立生活, 能在保护下工作;V级, 恢复良好, 恢复正常生活和工作。本组患者出院时:Ⅰ级3例, Ⅱ级5例, Ⅲ级6例, Ⅳ级12例, Ⅴ级79例, 其中术前并发再出血的10例患者预后为Ⅰ级1例, Ⅱ级5例, Ⅲ级4例。 2 术后并发症情况 破裂性动脉瘤患者入院后积极配合医生完善术前准备, 统计术前、术中、术后并发症的发生情况, 见表1。 (1) 本组患者术前再出血10例, 其中前交通动脉动脉瘤6例, 后交通动脉动脉瘤3例, 小脑后下动脉动脉瘤1例, 出血前有高血压病史6例, 癫疒间发作2例, 头痛剧烈、烦躁不安2例, 10例患者均行栓塞治疗, 预后差, 其中6例自行出院, 4例转外院康复治疗。术中再出血3例, 其中显微手术出血2例, 术中积极止血, 罂粟碱冲洗, 预后较好;栓塞术中出血1例, 术中突发血压增高, 心率增快。术后再出血1例, 为多发动脉瘤的未破裂动脉瘤出血致左颞叶血肿脑疝, 急诊行血肿清除并动脉瘤夹闭术, 预后差, 自行出院。 (2) 术前脑积水5例, 为早期急性脑积水, 其中后交通动脉瘤3例, 椎—基底动脉瘤2例。2例急诊行脑室外引流后行栓塞治疗, 1例预后好, 1例存在明显认知功能障碍;3例栓塞术后行脑室外引流, 其中1例合并颅内感染, 行积极治疗和护理感染得到控制, 3例预后均较好。术后脑积水2例, 均发生在术后2周, 有头痛、呕吐等症状, 经CT证实后采取脑室腹腔分流。 (3) 术前血管痉挛15例, 表现为神经功能缺损, 如失语、偏瘫、嗜睡等, 排除颅内血肿影响, 遵医嘱予尼莫地平2~6 ml/h泵入, 术后意识情况较前好转, 肢体活动恢复较差。术中血管痉挛2例, 为导管导丝机械刺激所致。术后血管痉挛5例, 其中迟发性血管痉挛3例, 脑梗死2例。迟发性痉挛的3例患者复查头颅CT未见明显出血, 但患者神经功能及意识情况进行性加重, 死亡2例, 自行出院1例;脑梗死患者给予对症处理后, 仍有单侧肢体活动障碍。 3 手术期间的护理 3.1 动脉瘤再出血的预防 破裂性动脉瘤围术期并发症的发生以术前最多, 以再出血和血管痉挛最为常见, 本组患者再出血和血管痉挛分别有10例和15例, 占术前并发症的30%和46%。再出血往往是导致病情加重和恶化的主要因素, 也是判断是否进行手术的主要因素, 且再出血的患者预后较差, 可能与再出血导致颅内新血肿形成、血管痉挛加重了神经功能损伤有关。因此, 术前护理防止动脉瘤再次破裂是围术期并发症护理的重要内容。本组术前再出血的10例患者, 行栓塞术后预后很差, 6例自行出院, 4例转外院康复治疗。动脉瘤可因情绪波动、过度紧张、疼痛、焦虑、恐惧、兴奋和悲伤等情绪变化而破裂再出血。有人提出减少围术期引起颅内压波动的因素对防止动脉瘤破裂具有重要意义 3.2 动脉瘤再出血的预防 由于患者血压的波动与颅内压及脑血管灌注压的变化密切相关, 术前需控制血压减少颅内压的波动以防动脉瘤再出血, 术后需适当高血压维持脑血管高灌注压, 改善脑血管循环, 故围术期不同时期的血压管理是不同的。 3.2.1 本组患者术前再出血10例, 其中有高血压病史的6例, 故动脉瘤再出血可能与血压管理不当有关。术前适当低血压, 对血压高的患者行控制性降压, 并且特别注意患者的情绪, 避免引起血压增高的因素 3.2.2 术中栓塞动脉瘤突发出现高血压可能提示动脉瘤破裂或病情加重, 本组1例术中再出血患者, 栓塞术中突发血压增高至200/105 mm Hg, 心率增快至120次/min, 随后心率转慢。故对于栓塞术中患者控制收缩压在150 mm Hg以内, 或平均动脉压在75~93 mm Hg, 以防止术中动脉瘤破裂。 3.2.3 术后严密观察和控制血压变化, 设置每15min测量血压1次, 患者血