神经导航结合术中皮质电刺激在局灶性皮质发育不良癫手术中的应用.docxVIP

神经导航结合术中皮质电刺激在局灶性皮质发育不良癫手术中的应用 2008年3月至2009年4月，该医院采用显微外科手术技术对局灶性皮质发育不良（focalcorporationdys浦蓝a癫痫）进行治疗。该手术使用神经跟踪和血液氧水平依赖性功能磁共振成像（bold-fmri）、皮质电压（ce）和皮质脑电图进行辅助手术。效果令人满意。 1 对象和方法 1.1 fcd的临床诊断 病例入选标准均符合以下条件: (1) MRI提示为颅内FCD (包括巨脑回、脑裂畸形、小脑回、灰质异位等) , 临床诊断为癫疒间, 脑电图致疒间灶定位于病变侧; (2) FCD邻近运动区; (3) 肢体肌力正常, 行神经导航及BOLD-f MRI扫描时能良好配合; (4) 均按爱丁堡利手判断标准为右利手。男8例, 女10例;年龄15~43岁, 平均21.7岁。术前癫疒间发作情况:全面性发作11例, 部分性发作3例, 复杂部分性发作继发全面性发作4例。 1.2 脑电图的特征 术前均行视频脑电图或24 h动态脑电图监测及蝶骨电极监测, 脑电图结果均提示病变侧出现明显棘波、尖波等异常。 1.3 bold-fmri图像激发方法 术前1 d采用GE公司1.5T双梯度超导型MRI行薄层扫描及BOLD-f MRI, 以胼胝体前联合与后联合 (AC-PC) 连线为基准平面, 连续无间隔轴位扫描。扫描方案如下: (1) MRI薄层扫描:使用3D-FSPGR序列, 层厚1 mm。 (2) BOLD-f MRI:行平面回波 (EPI) 序列扫描。BOLD-f MRI图像激发采用组块设计方案, 每个组块为静息-运动重复刺激方案, 60 s为1周期, 静息期与运动刺激期各30 s, 共5个周期, 加上预扫描时间, 每组成像累计用时315 s。激发BOLD-f MRI时, 病变对侧肢体反复行手对指及足屈伸运动, 成像过程中保持头部不动。激发后图像数据应用MRI自带软件处理获得, 并将其与MRI薄层扫描图像数据通过神经导航系统处理, 重建获得头颅虚拟三维图像, 与BOLD-f MRI图像在导航系统融合后显示FCD、运动区及二者相互空间关系, 设计对运动区损伤最小的手术入路计划 (图1) 。 同时术前常规进行颅脑1.5T磁共振波谱成像 (MRS) 扫描, 以明确双侧海马NAA/ (Cho+Cr) 的比值。 1.4 脉冲波持续时间 术中应用美国Axon-System公司Axon Epoch 2000型电生理监测仪行CES监测。使用双极刺激电极, 刺激强度10 m A;脉冲波持续时间0.2 ms, 间隔2 ms, 个数为5个/串。上肢以肱桡肌、桡侧腕屈肌、拇短展肌为靶肌群, 下肢以长收肌、胫前肌、拇展肌为靶肌群。术中均成功定位中央前回初级运动区, 与术前BOLD-f MRI显示的运动区一致。同时术中行皮质脑电图监测, 用深部电极记录病变侧海马及其他异常放电区域, 定位致疒间灶, 本组病例致疒间灶均定位于FCD。 1.5 手术方法图2 2 海马的质切除及术后病理 手术切除结果:致疒间灶加周边皮质切除5例, 致疒间灶加周边皮质切除并软膜下横切13例;其中加行海马切除8例。术后病理显示 (图3) :FCDⅠ型4例, FCDⅡ型11例, FCD未分型3例。术后未出现明显并发症。术后随访1年, 按Engel 3 讨论 3.1 fcd的定位 颅脑MRI检查是颅内FCD癫疒间的最佳检查方法, 尤其是中高场强MRI (1.5 T及以上) , 对脑组织灰白质均有较好分辨率, 并具有多参数、多序列、多方向成像等特点。行颅脑MRI扫描, 可获得对FCD的初步定位。但FCD在术中肉眼观表现多正常, 难以准确定位, 尤其当FCD位于运动区时, 给手术切除致疒间灶带来困难。术中使用神经导航实时导航, 并与MRI薄层扫描及BOLD-f MRI的影像学资料融合后, 可精确定位FCD。结合术中CES监测, 有助于在尽可能切除致疒间灶的同时保护重要运动区 3.2 运动区域的定位 术中CES可实时定位运动区, CES监测已成为临床功能研究的金标准 3.3 fcd的定位 按照术前MRS提示双侧海马NAA/ (Cho+Cr) 比值, 若病变侧海马NAA (Cho+Cr) 比值小于0.71, 或与对侧比较相差达10%以上, 结合术中CES发现病变侧海马有异常放电, 则行海马切除。 本组将神经导航、BOLD-f MRI、术中CES及皮质脑电图等相结合, 应用于颅内FCD癫疒间的显微外科手术中。导航对FCD精确定位, 有效解决术中难以辨认FCD的问题。在BOLD-f MRI指引下, 术中CES精确定位运动区, 在运动区边界外10 mm切除FCD;当FCD与运动区边界小于10 mm时, 则行软膜下横切, 达到最大化FCD切除及最优化的运动功