肥城人民医院职业暴露个案报告登记表.docxVIP

附件5： 肥城市人民医院 职业暴露个案报告登记表 一、基本资料 发生时间： 年 月 日 时 记录编号: 1、医务人员资料 科室： 姓名： 损害来源不明：是口工作类别： 医生口 发生地点： 门诊口 药室口 急诊室口 产房口 性别： 年龄： 工龄: 否口 护士口 助产士口 保洁员口 血库口 病室内口 检验科口 ICU □ 清洁室口 供应室口 职称： 电话: 手术室口 治疗室口 换 洗衣房口 医技人员口 废物收集口 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）;阴性：（-）；不 明：（未知） 12个月 Anti-HIV HBsAg Anti-HBs Anti-HBC Anti-HCV 扎伤前扎伤当时 ()() ()() ()() ()() ( )( ) 前3个月前6个月前 ） （）（） （ ） （ ） 曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是口（共次）否口 接种乙型肝炎疫苗时间： 5年口 5年口 10年 □ 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白 注射： 是口（共次）否口 2、病人资料 科室： 姓名： 住院号： 联系电话: 病人的带病状况：（ ） 性别： 年龄: 病人如无结果，请马上检验 Anti-HIV HBsAg Anti-HBs 无口 乙肝口 丙肝口 艾滋病口 梅毒口 不知道Anti-HCV TPPA ( ) () ( ) ( ) ( ) 血液、体 液接触 皮 肤：无破损口 有破损 口 黏膜：口 接触部位： 接触面积： Cm2 血液：口 何种体液： 二、暴露方式 暴露 感 染 性 职 业 暴 路 锐器伤 1、导致损害的锐器物种类： 头皮针口 留置针 □ 套管针 刀片 口 缝合针 口 1-I 安甑 口 穿刺针 口 rn 针灸针 口 血糖针 □ 剪刀 玻璃 口 探针口 □ 注射针头口 真空采血器口 手术刀口 手巾钳 □ 血管钳 2、 损害发生是由谁造成的： 自己 口 病人 □ 家属 □ 3、 损害发生有无不正确的操作： 有 口 无 □ 不知道 口 4、 5、 是否经过规范化操作培训： 锐器最初运用目的： 是 口 否 □ 糖 肌注 口剪断 口 □ 切开 口 缝合 □ 测血 静脉输液口 静脉抽血口 体液口 动脉抽血口 皮下注射口 抽取 操作练习口 冲洗伤口口 液管路口 置静脉导管口置动脉导管口 取组织标本口 肝素帽封管口 输液中加药口 连输 6、 锐器物是否被血污染： 是口 不是口 不知道 □ 7、 受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病： 知道口 不知道 口 8、 锐器伤时是否戴手套： 戴单层手套口 戴双层手套口 否口 其他: 9、受伤次数： 首次受伤口 曾经受伤口（总共次数 次） 10、损害发生的位置号码: 11、损害发生的操作环节: 操作前打算： 安装针头时口 针帽或安甑口 抽取药液时口 操作中 治疗时 输液瓶时 操作时 皮拔针时 检查时 加药时 （治疗、 □ □ □ □ □ □ 检查、手术） 手术切开口 手术缝合口 取活检时口 传递锐器时口 静脉封管时口 将血标本注入试管时 □ 操作后整理用物 给针头回套针帽 □ 整理用毕的锐器物时 品口 被不适当放置的锐器物刺伤 I 处理废弃物 丢弃前针头等锐器物处理时 □ 被突出于锐器盒开口的锐器刺伤口 拔去护针帽时口 套上 经皮注射时口 换 静脉穿刺时口 经 病人躁动时口 静脉 输液结束拔针时口 协作医生或其他工作人员 运用后分别针头与注射器 打算可重复运用的锐器物 □ 运输锐器废物时 被刺穿于废物收集箱/盒的 尖锐物刺伤口 化学性 职业暴露 药 物：疫苗口 毒性药物口 血液制品口 腐蚀性药物口 消毒剂：碘酊口 2%戊二醛口 过氧乙酸口 含氯消毒液口 双氧 水口 甲醛口 其它：汞口 化学试剂口 胶片冲洗液口 辐射性职业暴 露 X射线、同位素药物等 三、暴露源严峻程度 试验室 标本 1、血液口 2、何种体液： 3、其他： 4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他状况 来源于 患者 患者ID： 性别： 年龄： 确诊时间： 患者病情：无症状HIV感染者口 HBVD HCVD 有症状HIV感染者口 HBVO HCV □ 病毒载量： CD4细胞计数： 辐射与其它 轻度 中度 重度 四、暴露后应急处理 皮肤、黏膜 清水冲洗口 肥皂冲洗口 生理盐水口 其他液体口 冲洗时间： 分钟 锐器伤 未处理 口 挤出伤口的血口 挤出伤口的血并碘酒或酒精消 毒口 挤出血，肥皂流淌水清洗并消毒 口 包扎口 清创缝合 □ 辐射暴露 马上脱离辐射环境，并通知同工作场所的医务人员离开，上报公共卫生科与 业务部。 五、评估 暴露级别 一级暴露口 二级暴露口 三级暴露口 暴露损害程 度 轻 度口 中 度口 重 度口 暴露源严峻 程度 轻 度口 重 度口 不 明口 评估人 六、暴露后预防性治疗方案 1、预防性用药：是口 否口 2、药物与用量：（1） 3、起先用