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慢性病患者自我管理测评表 慢性病患者自我管理测评表 慢性病患者自我管理测评表 附件1 韩道口镇慢病患者自我管理小组组员健康状况 评价表 姓名: 日期： 年 月 日 住址: 出生日期： 年 月 日， 性别：□女 □男 患慢性病情况： □高血压 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛 □充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血 行为、习惯 1．体力活动 一周内,您总共花了多长时间完成以下活动？ 没有 不到30分钟 30-60分钟 1—3小时 3小时以上 1。1散步/慢跑 0 1 2 3 4 1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4 1.3骑自行车 0 1 2 3 4 1。4跳舞，扭秧歌 0 1 2 3 4 1.5其他耐力锻炼 0 1 2 3 4 2．您多长时间测量一次血压? A．1周 B.1个月 C.3个月 D。6月月 E.12个月 F.1年以上 3.您通常每天吃多少水果? □根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □每天5个或更多 4．您通常每天吃多少蔬菜? □根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两 □每天5-7两 □每天8—9两 □每天1斤或更多 5．您现在是否吸烟？□是 □否 如果吸烟,您平均每天吸烟 支? 附件2 韩道口镇慢病患者自我管理小组组员 自信心测评 (您能克服慢性病对日常生活的影响吗?） 对下列每个问题，请根据您的实际情况,选择相应的数字。 因患慢性病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗？ □毫无影响 □稍有影响 □有影响 □很大影响 因患慢性病所引起的身体不适或疼痛,对您日常生活有影响吗？ □毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响 因患慢性病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗? □毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响 您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ □毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响 5．您认为参与慢性病病自我管理活动,可以减少看病的次数吗？ □毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响 6．通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如，少盐、少脂肪，加强锻炼),来降低慢性病，会影响您的日常生活吗？ □毫无影响 □稍有影响 □有影响 □非常影响 测 量 身高(厘米） 体重(公斤） 腰围(厘米) 臀围(厘米) 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg) 空腹血糖（mmol/L）