临床研究病例报告表.pdfVIP

XXXXXX 临床研究 临床批件号 试验中心编号 药物编号 患者姓名缩写 （X 日用药组） XXXXXX □ □□□ □□□□ XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究病例报告表 （X 日用药) 受试者姓名缩写□□□□ 药 物 编 号： □□□ 试验中心编号：□ 试验开始日期 年月日 填 表 说 明 1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 3．在所有选择项目中,请在相应的方框中划 “×” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字感谢 阅读 表示项目请在选择的相应数字上画圈 “○”。 4．每项填写内容务必准确,不得随便涂改,如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线,精 品文档放心下载 在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式 (橡皮、涂改液等）涂抹 原记录.精品文档放心下载 5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将谢谢 阅读 有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本.感谢阅读 6．知情同意书一般为患者签名.如患者有特殊情况,可由患者法定代理人签名。感谢阅读 试验观察流程图 入组前（天） 用药时间（天） 停药后(天） 项目  —6 -1 012 345 6 7 17 知情同意书 × 入选标准 × 排除标准 × 1 XXXXXX 临床研究 临床批件号 试验中心编号 药物编号 患者姓名缩写感谢 阅读 （X 日用药组） XXXXXX □ □□□ □□□□感谢阅 读 病 史 × 体格检查 × 生活质量调查 × × 实验室检查 × × 用药及记录 × × × × × × × 生命体征 × × × × × × × × 观察镇痛效果 × × × × × × × 观察不良反应 × × × × × × × 入组筛选表 2 XXXXXX 临床研究 临床批件号 试验中心编号 药物编号 患者姓名缩写精品 文档放心下载