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体检表 进网作业电工体检表 体检号： 体检时间：年 月 日 姓名： 工作单位： 工种：电工 性别： 文化程度： 出生年月： 身份证号： 照片： 参加工作时间： 既往史及家属史： 内科： 外科： 眼科： 五官科： 心电图： 体检结论： 血压：左：mmHg 右：mmHg 肺： 头颈： 脊椎： 视力： 听力： 癫痫史（是否）： 精神病史（是否）： 心： 腹部： 四肢： 关节： 色觉： 耳疾： 医生签章： 医生签章： 医生签章： 医生签章： 体检医院（盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影