源头追溯与根除预案.docxVIP

B217液氩泵故障RCSP分析 “源头追溯与根除预案（RCSP）”方法介绍如下： 阶段1：现场调研与数据收集 ——重要事件发生后，马上进入现场，立即开展源头追溯的数据追溯工作，防止数据丢失。 ——收集的信息包括：涉及的人员、设备、环境、物料和流程；事件发生前、发生过程中和 发生后的全部真实情况以及其他相关信息。 阶段2：源头追溯 ——程序：分析收集到的相关的事实数据，按轻重缓急分类确认各种原因要素，梳理出原因 之间的联接顺序，直至找出最最基本的原因为止，逼些原因甚至包括管理和人的因素；原因 分为三类，即直接原因，间接原因和根本原因 ——事故源头追溯的过程：按照事件发生的原因链，一步一步向前追溯，直至找出事件发 生的源头”为止。 ——“源头”即最最基本的原因，不必再继续追溯的要素；即当这个源头被消灭，就会防止 事件再次发生；而且还能防止整个设备系统中类似的发生。 阶段3：根除预案 ——识别出源头后，要针对源头设计出根除预案，同事也对原因链中的诸多要素采取相应的 纠正措施，以降低重复事故发生概率。 ——设计的根除预案，要考虑下列相关的问题： 1、 根除预案是否防止了事件再次发生？ 2、 根除预案的可行性如何？ 3、 根除预案的实行是否会引入新的风险？ 4、 如何安排不同根除预案和纠正措施的实施顺序？ 5、 实施根除预案是否需要培训，还要哪些资源配合，以保证这些根除预案的可行、有效且 能够持续改进和发展 阶段4：结果发布 ——内容1：将源头追溯过程和推荐的根除预案及其详细解释输入计算机，持久保存。 ——内容2：把事件源头追溯分析结论和制定的根除预案，发布给相关人员，并保证这些人 员确实掌握，以确保根除预案最大范围发生作用。 阶段5：效果跟踪 ——效果跟踪的目的是：判断所确定的根除预案在解决此类问题方面是否有效。 1、 必须保证在一定周期内密切跟踪根除预案，以确保实施的正确性； 2、 要定期组织对根除预案的评价，检查其是否达到了预定的效果； 3、 一旦近期又发生了类似事件则应严肃认真地分析根除预案没有达到预定的效果； 4、 当参照系统发生变化时，必须对变更内容进行重新进行源头追溯分析，制定新的根除预 案，以适应变化的条件。 事件原因分类表： 事件原 因分类 （大类） 事件原因分类（小类） 1、机器 装备及 A、有制造缺陷的设备 C有缺陷的焊缝、焊点或紧固连接 B、提前失效的部件 D设备运输或者安装造成的问题 部件问 题 2、原材 料的问 题 A有原始缺陷的材料 C工作过程中进入系统的污染物影响 B工作失效的材料 3、程序 错误 A有缺陷或者不当的程序 B必要程序的短缺 4、人员 错误 A不适当的工作环境设计 E无意有意让设备超期服役 B对仑细节的疏忽，未检查、确认 F无意有意让设备超负荷运行 C违反规范和操作程序 G对操作技能掌握不恰当 D 口头信息传达错误 H其他人为失误 5、设计 问题 A不合适的人机界面，操作过于复杂 C在部件或者材料选择上的失误 B不正确或者有缺陷的可靠性设计 D图纸、规范或者数据错误 6、培训 不足 A没有提供足够的工作培训 E培训讲师的能力无法满足要求 B实践经验或者动手能力训练不足 F对部分培训内容的表述错误 C培训内容或者教材缺陷 D后续培训，再教育不足 7、管理 问题 A不适当或者不充分的管理控制 E病态的公司文化和气氛 B工作的组织、计划或者准备不充分 F制度和规范不细致、不深入、不严密 C不适当或者不充分的监督 G管理上缺乏确认体系 D不正确的资源分配方案 H不恰当的决策和指挥 8、外部 原因 A天气或者环境状况（洪水雷电等） C外部火灾、爆炸等灾害影响 B能源供应中断或者各种瞬态现象 D盗窃破坏等行为 案例：B217液氩泵故障RCSP分析 11月8日早上9点过，因为客户需要瓶氩，充瓶班充瓶工准备开启4#机组B217液氩 泵充瓶，发现电机转，泵不转。通知维修班检修，维修班到现场后发现，泵曲轴箱冻死，造 成皮带打滑，考虑到前段时间泵头出现泄露，机修班长王X排钳工于xx拆下泵头更换密封， 下午1点烘烤装配完成，泵可以工作，钳工下班。 到了下午下午2点左右，充瓶工又反映打不起压，机修班长王x又安排钳工于XX到现场 维修，维修工到现场后试泵还是打不起压，为了快，拆5 #机组B217液氩泵泵头，在拆装 过程中，因为低温原因螺纹配合过紧，泵出口螺纹拉坏，修理泵头螺纹装配后还是打不起压， 后来再次把原来烘烤泵头安装，运行正常。 应用源头追溯与根除预案（RCSP ） ”分析如下 一、 现场调研与数据收集 见案例描述 二、 源头追溯（采用Why-Why方法进行PM分析） 为什么泵打不起压？因为泵曲轴箱冻死。 为什么不解冻后再启泵？因为前期泵头密封漏，需要更换密封？ 为什么要更换密封后装配试泵可以，两个小时后又打不起