医院医疗质量安全与风险管理体系.docxVIP

汝州市金庚康复医院 RUZHOU JINGENG REHABILITION HOSPITAL ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— PAGE PAGE 1 汝州市金庚康复医院质量平安与风险治理体系 医疗质量是医院生存的根本,是推进医院开展的支柱,是表达医院综合竞争力的重要指标.为更加科学、高效的做好医院医疗质量管 理工作,保证医院医疗平安,建立汝州市金庚康复医院医疗质量治理体系。 一、 目标 通过医疗质量治理体系的建设,使我院医疗质量治理工作到达规范化、科学化和系统化,有效防止或减少医疗效劳活动中造成的直接或潜在的医疗伤害,把医疗风险限制在最小程度。 二、 组织治理 〔一〕成立汝州市金庚康复医院医疗质量治理委员会。 委员会主任：宋兆普 委员会副主任：宋毅豪 郭志军 委员会成员:连省斌 韩占江 李亚飞 徐发亮 马平 邵光明 郭素云 王晓丽 武世伟 主要责任： 1、 医院医疗质量治理,监督指导医疗质量治理工作标准化运行。 2、 制定医院医疗质量评价标准,指导科室开展医疗质量治理工作,促进医疗平安。 3、 对医疗质量治理的开展趋势进行前瞻性研究, 探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行治理,严格按程序审批新技术工程及重要手术,负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量治理工作专题会议,每季度至少一次,重点分析近期存在的医疗平安隐患,研究讨论整改意见。 〔二〕各临床科室由科室主任及护士长牵头,科室骨干成员参与, 成立医疗质量限制小组。 主要责任： 1、 完成科室质量治理及限制工作。 2、 制定年度医疗质量限制方案及实施方案。 3、 每月底对科室质量限制情况进行总结,填写每月医疗质量管理与持续改良总结。 4、 每年底对本科室医疗质量治理及限制情况进行总结,并撰写科室年度医疗治疗总结。 三、主要内容 〔一〕建立健全医疗质量相关制度,使我院医疗质量治理标准化、制度化。 依照国家相关卫生法律法规如〈〈执业医师法〉、〈〈病历书写基本规范〉、〈〈医疗机构治理条例〉、〈〈医疗事故处理条例〉及〈〈中华人民共和国侵权责任法〉等为标准,结合医院实际情况,组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、技术标准及其他相关规章制度, 完善制度体系建设。健全各科室工作制度及各级人员岗位责任, 落实各科室、各级医务人员的责、权、利。 〔二〕完善质控体系,强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织,各级组织严格履行责任，医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络〔院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员白查互控〕,制定质控目标,明确各个质控网络的工作职能及责任分工, 各级组织定期开展监督检查,有效地进行白控和互控,实施环节和终末医疗质量全面监控,促进了院领导、职能部门和业务科室之间治理上的互动,形 成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。 （1） 一级网络：由科室每个医务人员进行白控和互控,使医务人员切实做到质量从身边做起,白我约束,互相监督.各科质控员〔质控医师、质控护师、质控技师〕严格根据医院的规章制度和质控标准, 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态,如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量,报告本科的医疗过失情况以及提出改良医疗质量的合理化建议。 （2） 二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控,每月有方案地组织本科室医疗、护理、 技术质量的白测白评工作,根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作责任的情况,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,白我查找医疗隐患,白评工作优劣,在科内通报正反典型及抓重点教育讲评,并及时制定质量改良方案、举措和设计新的质量 目标,实现以科室为单位的组织治理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。 （3）三级网络：由与医护质量治理工作有关的职能部门负责实施第三级质控,如信息科及时准确地统计各科室的根底质量、终末质 量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；控感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控,随时掌握医院感染动态,并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等限制工作；医务部负责催促、协调上述职能部门对各科室的考评工作,收集反应各层面质控信息,定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研 工作,调查