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汝州市金庚康复医院
医务科运行病历质控工作简报
科别：医务科 2023年05月31日
序号
质控内容
一
抽查情况：
内一病区：抽查2份，甲级2份。合格率：100%
内二病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
外科病区：抽查7份，甲级6份，乙级1份，合格率：85.71%
儿康病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
二
存在问题：
专科检查描述不规范，外科病历部分缺上级医师查房记录。
外科鉴别诊断未书写，辅助检查未书写，诊疗方案过于简单，无中医内容。
中医四诊存在模板化，未针对病人情况进行描述。
上级医师查房缺乏确诊意见。
三
整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。4.各科室要加大病历书写规范力度。5.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
四
效果评价：
整改中
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