高尿酸血症HUA与痛风的诊疗 实用总结全.docxVIP

高尿酸血症HUA与痛风的诊疗 实用总结 一：尿酸的生成与代谢知识： 尿酸由细胞分解代谢产生的嘌呤核苷酸（90％）以及食物中的嘌呤（10％）在肝脏经过多种酶催化代谢形成尿酸，2／3由肾脏排泄/1/3由消化道排泄，尿酸经肾小球滤过/近端肾小管重吸收/未吸收部分从尿液中排出。 二：高尿酸血症HUA病因： HUA是因体内尿酸生成过多和排泄过少所致 1：尿酸生成过多：①原发性尿酸生成过多：尿酸生成过程中酶数量及活性增加或抑制尿酸生成酶数量和活性降低，酶的缺陷与基因变异有关。②继发性尿酸产生过多：某些血液病如白血病/多发骨髓瘤/淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后，大量细胞破坏致核酸代谢加速导致继发高尿酸。 2：肾尿酸排泄减少：①原发性排泄减少：肾病变如肾小球病变导致尿酸滤过减少和肾小管病变导致尿酸分泌减少；②继发性排泄减少：利尿剂特别是噻嗪类，其他药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干扰肾对尿酸排泄；体内有机酸增加如酮酸、乳酸可竞争性抑制肾小管尿酸分泌。 三：发病机制： 尿酸盐浓度超过血液或组织液饱和浓度420 umol/l(不分性别）时尿酸盐结晶析出，尿酸盐晶体可直接黏附沉积于关节局部及其周围软组织、肾小管、血管等部位，趋化中性粒细胞/巨噬细胞后释放致炎症因子及金属蛋白酶9/水解酶等，引起关节软骨、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症。 四：临床表现： 高尿酸血症者最常见表现为痛风性关节炎，但长期HUA可致多器官损伤，如并发肾病变(急/慢性尿酸性肾病、尿路结石病)、动脉硬化心脑血管病、高血糖等。 五：诊断： 高尿酸血症（HUA）：无论男女非同日两次空腹血尿酸水平420 umol/l。 痛风：HUA者出现尿酸盐结晶沉积关节局部导致局部炎症反应和组织破坏。关节B超检查：关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现；双能(源)CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值。 亚临床痛风：HUA者如影像学发现尿酸钠结晶沉积或痛风性骨侵蚀可诊断。 尿酸性肾病：尿酸盐在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石。 （注：HUA和痛风是一个连续的病理过程） 六：高尿酸血症的治疗： （一）：生活方式控制（治疗核心包括：饮/食、运动/减肥） 1：饮食结构调整：低嘌呤饮食观念需要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下 ①食物建议：避免吃：动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁、酒（急性发作期和慢性痛风石者）。限制吃：红肉、鱼、含果糖和蔗糖的食品、酒（尤其是烈酒和啤酒）酒精总量男性＜28g/d/女性＜14g/d。鼓励吃：鸡蛋1个/d、脱脂或低脂奶制品（300ml/d）、低生糖指数谷物（粗粮/豆类）（注：豆类及豆制品因加工方式不同而嘌呤含量各异，不推荐也不限制豆制品摄入如：豆腐）、新鲜蔬菜500g/d。 ②蔬菜及水果：蔬菜：鼓励新鲜蔬菜500g/d；水果：含果糖的水果明显增加血尿酸水平增加痛风风险，因富含钾元素及维生素C可降低痛风发作风险，可食用含果糖较少水果如草莓、樱桃、桃子、 菠萝、西瓜等。 ③饮品：每日饮水＞2000ml（包括茶和不加糖咖啡）。避免饮含果糖饮料和含糖软饮料、果汁和浓汤。饮酒：痛风急性发作和慢性痛风石性关节炎避免饮酒；痛风间歇期尿酸水平达标后仍应控制酒精摄入尤其是啤酒和烈性酒，男性＜28g/d/女性＜14g/d（1个酒精单位≈14g纯酒精）。 2：运动及减肥： ①规律运动：可降低痛风发作次数，鼓励HUA者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min(30 min／d×5 d／周)中等强度有氧运动，运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。② 肥胖：体重增加HUA者痛风风险，减体重有效降低血尿酸水平，建议HUA者体重控制在正常范围(BMI 18.5～23.9 kg／m2)。 六：高尿酸血症的治疗： （一）：生活方式控制（见上篇） （二）：药物治疗： 1：药物治疗起始及控制目标： ①无症状高尿酸血症HUA：≥540 μmol/L开始药物治疗控制到420 μmol/L以下；但如果有下列合并症之一(高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)）时，≥480 μmol/L开始降尿酸药控制在360 μmol/L。 ②痛风者：≥480 μmol/L开始降尿酸药物控制在360 μmol/L；如果合并下列情况之一（痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁）时血尿酸≥420 μmol/L开始用药控制在300 μmol/L；不建议将长期控制在180 μmol/。（注：建议痛风急性发作完全缓