肝硬化的诊疗 自发性细菌性腹膜炎SBP治疗 实用总结全.docxVIP

肝硬化的诊疗 自发性细菌性腹膜炎SBP治疗 实用总结 自发性细菌性腹膜炎（SBP）： 1：SBP又称原发性腹膜炎：即腹腔无原发病灶，无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如肠穿孔、肠脓肿）。SBP多见于晚期肝硬化和重症肝炎患者及肾病综合征，是终末肝病重要死因。 2：肝硬化SBP发生机制：①门脉高压肠道淤血：细菌过度生长、且白蛋白降低肠壁通透性增加，细菌易位透壁致腹水细菌感染（经肠系膜淋巴结入血致败血症）。②腹水抗菌活性减弱；肝硬化腹水总蛋白＜10 g/L、纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白补体浓度及调理素活性等防御成分低于非肝硬化腹水，杀菌能力下降，成为细菌理想培养基迅速繁殖。 致病菌大多为需氧菌（腹水氧浓度高厌氧菌和非需氧菌少见）且90%为单一菌种，主要来自肠道菌群，革兰氏阴性杆菌大肠杆菌47％/克雷白杆菌13％/革兰氏阳性球菌10%-34%。 3：临床表现：①约半数SBP没有任何症状或症状不典型，重症肝病无明显原因出现情况恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP相关。故中度腹水者住院后应行腹腔穿刺术，行腹水培养与血培养以提高腹水培养阳性率。②典型伴发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现；腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退；严重者出现脓毒症休克表现；可并发肝性脑病肝昏迷，甚至肝肾综合征、肝肺综合症、上消化道出血等，肝功能迅速恶化，可呼吸循环衰竭死亡，预后极差。 4：鉴别诊断 ①继发性腹膜炎?多继发于外科急腹症或腹外科手术，鉴别要点为：腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低，白蛋白（10g/L），细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感染；X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。 ②结核性腹膜炎?多有结核病史或其他部位的结核病灶；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；血沉增快，血清结核抗体阳性；抗痨治疗有效。 5：治疗：①针对发病机制：有效地控制感染、排放腹水、输入白蛋白减少细菌透壁及预防肝肾综合征；②维持水电解质平衡及营养支持及对症治疗（休克、肝性脑病、肝肾综合征等并发症）。 （1）抗菌治疗：如怀疑SBP或腹水中性粒细胞数＞0.25X10*9/L,应立即经验性治疗。抗生素首选广谱、肾毒性小、足量应用。一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。在经验性治疗48h后复查腹水中性粒细胞（PMN）值下降超过50%提示有效，继续用原抗生素，反之更换，一般疗程10-14天，达症状体征消失、腹水PMN0.25×109/L、腹水细菌培养阴性。 经验抗菌①首选第三代头孢菌素：三代头孢类抗菌素抗菌谱广，肾毒性小，治疗剂量与中毒剂量距离大，且迅速渗入腹腔达杀菌浓度。②氟喹诺酮类（第三代喹诺酮）因广泛应用大肠杆菌耐药增多，严重腹腔感染不首选。③氨基糖甙对葡萄球菌属及革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，但有肾毒性和耳毒性尽量避免使用，但它与β-内酰胺类有协同作用，且部分耐药菌常对这类药物敏感，使用过程中要定期监测肾脏功能。④氨曲南为单环类β-内酰胺窄谱抗生素，对肠道正常菌群干扰小不易致菌群失调，因价格贵不作为经验性抗感染治疗。⑤随广谱β-内酰胺酶抗生素应用超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）耐药菌株增加。对于院内感染SBP，近期（3个月内）因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及较严重的SBP，应避免用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择β-内酰氨+酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低依替米星等。重症感染可用碳青霉烯类如亚安培南和美罗培南。各地区医院耐药情况不同据流行菌趋势及耐药菌动向调整抗生素使用。 （2）腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗： 如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须大量放液同时输入足量白蛋白扩充血容量，防止全身血流动力学和肾功能损害显著减少并发症。一次性将腹水排尽，排液后按1L腹水补给10g白蛋白比例输注白蛋白。若每次排放3～5L，适当减少白蛋白用量，按1L腹水补充6～8g比例给予。腹腔注射抗生素易诱导细菌多重耐药已不用。 （3）白蛋白扩容预防肾损害 肝硬化合并SBP患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有关，用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。使用抗生素基础上静脉注射白蛋白，方法为住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天时注射第二次（1g/kg）。 （4）支持及对症治疗 给予积极静脉营养支持，补充富含支链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖（8mmol/L），对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。 6：预防：a）主要措施为选择性肠道去污染，即用抗生素清除需氧菌群。有腹