从《黄帝内经》二阳之病发心脾论治女子不月.docxVIP

? ? 从《黄帝内经》“二阳之病发心脾”论治“女子不月” ? ? 楼毅云 傅萍 杭州市中医院 杭州 310007 《黄帝内经》中所述的“女子不月”，主要指闭经，亦包括月经后期等疾病。闭经病因复杂，其中下丘脑因素是闭经最常见的病因（34%），其他如多囊卵巢综合征（28%）、高泌乳素血症（14%）、卵巢早衰（12%）以及解剖因素（7%）均能引起闭经[1]。闭经是妇科月经病中常见的临床症状，因其病因病机复杂，病程往往很长，不易短期治愈，并易致不孕。因此，历代妇科大家对闭经的因机证治多有论述。 “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”语出《素问·阴阳别论》篇。《黄帝内经》谓之转归：“其传为风消，为息责者，死不治。”其中的“二阳之病发心脾”作为经典，成为后世医家探讨闭经的总纲之一，对闭经的辨证论治产生了深远影响。本文以 《黄帝内经》“二阳之病发心脾，有不得隐曲”的论点为基础，解析各家注释及临证意义，论述女子经汛的正常生理过程和“女子不月”的病因病机，以期指导临床上闭经、月经后期等疾病的辨证论治。 1 各家注释 “二阳”者，多数医家谓之足阳明胃和手阳明大肠二经，如王冰注曰“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也”，杨上善[2]48在《黄帝内经太素·阴阳杂说》中亦注：“二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大肠脉也，足阳明胃脉也。”而张景岳[3]119则谓：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃，故此节所言则独重在胃耳。”高士宗[4]在《黄帝素问直解·阴阳别论》中曰“二阳，阳明胃土也”，这与李中梓[5]“阳明为二阳，胃伤而心脾受病者”的观点一致，认为“二阳”单指“阳明”，即足阳明胃一脉[6]。 又对于“发心脾”，历代医家亦有不同见解。一说以张景岳注释为代表，将“发”作发于、受波及、受影响之意，故二阳之病发于心脾，意为心脾之病及于胃肠。张景岳[7]183《类经·阴阳发病》有云：“盖胃与心，母子也，人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，入之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也。”王纶[8]《明医杂著·妇人女子经脉不行》亦曰：“二阳，谓阳明胃与大肠也。故心脾平和，则百骸、五脏皆润泽而经候如常；苟或心脾受伤，则血无所养，亦无所统而月经不调矣。是故调经者，当理心脾为主。”这种释注以心脾之疾为先，心脾发病，传变至胃肠，经血日以干涸，渐而至于闭经。另一说以王冰注解为代表，王冰注为“夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化。血不流，故女子不月”，这种解释将“发”作延及、波及影响之意，胃与脾相表里，而大肠与心相表里，且胃为受纳之府而大肠为传化之府，阳明胃肠为病，及于心脾，因心主血，脾主运化，若心脾无资，心不生血，脾不化源，则气血化生不足，无以运化而生精血，血脉枯竭无余可下，即可发为女子不月经闭之证[9]。王履[10]在《医经溯洄集·二阳病论》中释之：“夫二阳，阳明也，胃与大肠之脉也。肠胃有病，心脾受之。发心脾，犹言延及于心脾也。……盖胃为受纳之腑，大肠为传化之腑，食入于胃，浊气归心，饮入于胃，输精于脾者，以胃之能纳，大肠之能化耳。肠胃既病，则不能受，不能化，心脾何所资乎？心脾既无所资，则无所运化而生精血矣。故肠胃有病，心脾受之，则男为少精，女为不月矣。……在女子则月事之不来耳。”陈素庵[11]亦谓：“胃为水谷之海，大肠为传导之官。脾与胃为表里，胃与心为子母。胃主纳水谷，化营卫而润宗筋。胃病则府伤，而脏亦伤。故病发于脾也。胃虚，则子病而母亦病，故发于心也。心主血，脾生血。心火旺则阴血消烁。脾土衰，则生化之源绝。故男子则阳道衰，女子则月事闭也。”张子和[12]《儒门事亲·推原补法利害非轻说》则谓之：“夫二阳者，阳明也，胃之经也。心受之则血不流，脾受之则味不化。故男子少精，女子不月，皆由使内太过。”因此，这些医家认为胃肠为病，累及心脾，气血生化无源，继而发为闭经。 再次是对“隐曲”的注解。“隐曲”一词在《黄帝内经》中5处出现，分别属于三篇，历代医家注释亦颇多分歧。一是指隐闭之处，主要指前阴，如《素问悬解·病论·风论》有言：“肾开窍于二阴，隐曲，前阴也。 ”[13]又如《类经·疾病类风证》注：“隐曲，阴道也。 ”[7]216《素问·阴阳别论》谓之：“隐曲，谓隐蔽委曲之事也。……男子少精，是以隐蔽委曲之事不能为也。”似指房帏之事。张景岳则直言其指阳痿等症，《类经·阴阳发病》注：“不得隐曲，阳道病也。……隐曲二字，本经见者凡五，皆指阳道为言。”[7]183二是指二便不通利，杨上善《黄帝内经太素》意属这种说法，谓之“隐曲，大小便。”[2]48并称：“隐曲不利，谓大小便不得通利。”[2]523三是作病因解，指曲折难言之隐，引起情志郁结，不得宣泄，女子有隐曲难诉之事，气郁血耗，心脾俱损，生化转运