从临床角度解读《国际腹膜透析协会与全球肾脏运动网：腹膜透析患者的体力活动和运动指南》.docx

? ? 从临床角度解读《国际腹膜透析协会与全球肾脏运动网 腹膜透析患者的体力活动和运动指南》 ? ? 杨长沅，凌曦淘，胡晓璇，2，3，张腊，2，3，秦新东，2，3，刘惠，2，3，卢富华，2，3*，苏国彬，2，3，4* 全球范围内，有11%的终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者正接受腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治疗，且这一数字正逐年攀升[1-2]。近10年间，我国登记在册的PD患者数量增加了近3倍，截至2021年底已超过12万人[3]。PD患者体力活动普遍不足，与血液透析（hemodialysis，HD）患者相比，PD患者的身体功能更差[4]。身体功能保持良好的状态一直是PD患者关心的问题[5]。一些小样本的调查显示，我国有79.3%～82.8%的PD患者处于中低等体力活动水平[6-8]。这反映出PD临床工作者或患者对体力活动与运动获益认识的不足，也可能是由于PD患者缺乏如何进行合理的体力活动与运动的相关知识。运动管理是PD患者非药物治疗的重要组成部分，而PD患者的运动管理需要来自多学科的协作指导，包括针对PD患者的体力活动（任何由骨骼肌运动导致能量消耗的身体活动）和运动（有计划和有组织的身体活动，目的是改善或保持身体健康）的建议。 基于此，2022年2月，国际腹膜透析协会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）联 合 全 球 肾 脏 运 动 网（the Global Renal Exercise Network，GREX）在参考全球22位PD和运动领域专家意见的基础上发布了全球首部PD患者的体力活动和运动指南（以下简称指南）[9]。指南使用GRADE系统对推荐内容进行评级，推荐强度的等级分为等级1（推荐）和等级2（建议）；证据等级分为A（高级别）、B（中等级别）、C（低级别）或D（极低级别）[10]。 目前我国对PD患者体力活动与运动方面的研究尚处于探索阶段，临床工作者在如何指导PD患者进行运动的相关知识方面仍较为薄弱[11]。本文结合我国实际情况及国内外相关推荐，从临床角度对指南中针对PD患者体力活动的时机与PD液留腹、核心力量训练、常见症状与不良事件、个性化运动等临床工作者及患者所关心的内容进行重点解读，旨在为临床工作者提供参考。 1 体力活动的时机与PD液留腹 1.1 指南建议 （1）无论采用何种手术方式，在保证PD导管置入后患者下床步行安全的情况下，应鼓励尽早步行（1D）；（2）对于可能引起腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）升高的活动（如举重、仰卧起坐、弯腰吸尘等），建议行埋入式穿刺置管或腹腔镜下置管后至少2～3周、行开放式手术置管后至少4～6周才可进行（2D）；（3）对于切口尚未完全愈合即需开始使用PD导管的患者，建议置管后至少4～6周再开始进行可能增加IAP的活动（2C）；（4）对于不会引起IAP明显升高的活动（如步行、徒步和慢跑），运动前无需排空PD液，除非“饱腹感”导致患者不适（2D）；（5）进行可能导致IAP明显升高的活动前应排空PD液（不留腹）（2C）。 1.2 解读 指南关于PD导管置入术后恢复体力活动和运动的建议依据置入PD导管的不同术式（如埋入式、腹腔镜或开放式）而有所差异。临床上大部分PD患者高龄，对PD导管置入术式与可能引起IAP升高活动的认知和理解很可能存在偏差。出于对术后安全性的考虑，应建议PD患者在置管至少4～6周后方可进行可能会引起IAP升高的运动。一般情况下，IAP会跟随体位的改变而变化：仰卧位时最低、站立时较高、坐位时最高[12]。因此，在给予PD患者运动建议时，应减少推荐以坐位为主的运动，如仰卧起坐等，从而最大限度地避免运动时IAP骤升带来的风险。 1.3 未来研究方向 （1）基线体能（包括腹部力量等）是否会影响创口愈合时间？（2）置管后延迟运动开始时间超过2周是否有其他潜在益处？（3）进行持续引起IAP升高的活动与随后的PD并发症（如渗漏和疝）之间是否相关？ 2 核心力量训练 2.1 指南建议 （1）PD患者应进行核心肌群力量训练（2C）；（2）强壮的核心肌群可以支撑腰部，防止和缓解腰部疼痛（1C）；（3）发达的腹横肌可以更好地支撑腹壁，降低由 PD液留腹引起的IAP升高导致的疝发生风险（2D）。 2.2 解读 核心肌群是指用于控制和稳定骨盆和脊柱的一组肌群（包括前腹部、脊柱和骨盆及其周围的肌肉），核心力量是指能够将身体保持在理想姿势的能力，与稳定性和柔韧性呈正相关[13]。核心力量训练的一个重要原则是使多个肌群在运动中协调做功，而非依赖某一单独的肌肉或关节。临床实践中常用的核心力量训练方法较多，但多用于一般人群。