超说明书用药的法律障碍及应对策略.docx

超说明书用药的法律障碍及应对策略 一、 适应药品使用的适应 对于超出手册的药物，也称为未指定的药物，指药的适应症（中药被称为功能医学）、适应者和给药方法和剂量不在药品监督管理部门批准的手册中的药物制备方法。 二、 超出本手册的延长药 （一） 举方式规范的用药 适应症，中成药又称为功能主治，一般是指药物或治疗方法适合运用的疾病类型或状态。药品说明书均会以列举方式列明药品的适应症（功能主治）。比如二甲双胍缓释片，其药品说明书载明的适应症是2型糖尿病，但临床医生也有用于治疗非糖尿病性肥胖患者的减肥；又如美宝湿润烧伤膏说明书载明的主治病种为各种烧、烫、灼伤，部分临床医生将其扩大应用于治疗糖尿病足、压疮、断指修复，甚至药物过敏导致的剥脱性皮炎等。 （二） 超适应人群用药 普通成人、孕妇、儿童、老人等不同的人群对于相同的药物会有不同的耐受性，不同的患病人群对相同药品也有不同的反应性，因此，药品说明书往往会指明药品的适应人群或药品的禁忌人群。如果将药品用于药品说明书载明的禁忌人群，则属于超适应人群用药。比如喹诺酮类抗生素乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液药品说明书载明禁用于18周岁以下的儿童，临床上将其应用于18周岁以下的儿童就属于超适应人群用药。又如硝酸甘油注射液药品说明书载明禁用于颅内高压患者，但临床经常用于颅内高压伴血压升高患者的降压治疗。中长链脂肪乳注射液药品说明书载明禁用于休克患者，但临床也经常有休克状态的患者仍使用中长链脂肪乳注射液营养支持治疗。 （三） 超过《药物手册》规定的用药 1. 超说明书用药 药品的配制浓度是由药品溶解度等固有特性决定的，部分特殊药品的说明书载明有严格的配置浓度，超过药品说明书载明的配制浓度用药也是常见的超说明书用药的类型之一。比如万古霉素（稳可信）的说明书载明的配制方法为：在含有本品0.5g的小瓶中加入10m L注射用水溶解，再以至少100m L的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释。但是临床上常见有明显超过该浓度的用药行为，特别是在严重感染合并心功能不全（衰竭）、肾功能不全（衰竭）等需要严格控制液体入量的患者中更为常见。 2. 药品说明书明确规定用药途径不规范 药品的给药途径一般有口服、皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射，特殊的还有舌下含服、直肠灌注、滴眼、口腔喷雾、鼻腔喷雾、皮肤局部或全身（经皮）用药。药品的给药途径，一般根据用药目的及药品特性来决定。药品说明书会载明该药品的给药途径，但临床上常有不按照药品说明书载明的给药途径用药的情形。比如，盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）说明书载明的用药途径为静脉用药。临床上经常有将盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）应用于雾化吸入给药，明显超出了说明书载明的给药途径。又如利巴韦林注射液，药品说明书载明的给药途径是静脉滴注，但临床上也有以雾化吸入的方式用于治疗急性上呼吸道感染。另外常见的例子是庆大霉素注射液说明书载明的给药途径为静脉给药、肌肉注射等，但临床上却经常被用于感染创面的局部湿敷治疗，以上均属于典型的超给药途径用药。 （四） 超剂量用药的情形 药物的用量是药品说明书中最基本的事项，超剂量用药，是诊疗活动中最为常见的超说明书用药行为。比如盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）的说明书载明的剂量为1.成人：每次15mg，每天2～3次；2.儿童：每次7.5mg，分2～3次。临床上呼吸内科、重症医学科经常有应用1.0g/天，虽然这个用药剂量已经载入德国版的沐舒坦注射液说明书，但在我国，我国药监部门批准的盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）药品说明书并没有经过法定程序变更，在我国应用盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）1.0g/天仍属于典型的超剂量用药的情形。此外，超剂量用药的另一种情形是超过频次或超过给药周期的用药，比如阿奇霉素注射液药品说明书载明其使用频次为每天1次，但临床上有些医生为患者开具的医嘱每天两次。又如尼美舒利缓释片，其药品说明书明确载明疗程不能超过15天并建议使用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生。如果连续使用尼美舒利缓释片超过15天，则属于超给药周期用药。值得注意的是，如果没有特别说明，药品说明书标明的剂量为成年人的常用剂量，并以药品的含量为单位，若小儿或老人使用需要按规定折算使用，如果不按规定折算，也有可能导致超剂量用药。 （五） 超过药品说明书的配伍禁忌用药 配伍禁忌也是部分药品说明书载明的重要内容之一，分药理学配伍禁忌和理化配伍禁忌，其中药理学配伍禁忌属药物相互作用范畴，违背说明书载明的配伍禁忌用药也属于超药品说明书用药范畴。比如多烯磷脂酰胆碱注射液药品说明书载明的只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，如果用含电解质液稀释使用，则属于超过药品说明书的配伍禁忌用药。又如乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液药品说明书载明：“本品与非甾体类消炎镇痛药合用，有引发抽搐的可能，应避免合用”，而临床上