新冠病毒疫苗接种健康状况调查表.docx

新冠病毒疫苗接种健康状况调查表 姓名： 家长姓名： 出生日期: 家庭地址： 学校名称： 为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实 回答以 下相关健康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也请向医务人员主动说明，以便为您提出科学的疫苗接种建议。 健康状况 询问结果 如是请填写 （是/否） 具体情况 1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？ 2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？ 3、以往接种疫苗有无严重不良反应？ 4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？ 5、是否患有癌症、白血病、HIV 感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？ 6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性病疾或血液系统疾病？ 7、近 3 个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？ 8、近 1 年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？ 9、最近 1 个月内是否接种过其它疫苗？ 10、有无其它健康问题？ 11、14 天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史？ 12、28 天内是否有境外旅居史？ 12、28 天内是否有境外旅居史？ 监护人签名： 日 期：