临床药师-药历模板.docx

药历 建立日期： 2019年 8月 23日 建立人：XXX 姓名 XXX 性别 男 出生日期 XX年XX月XX日 住院号 XXXXX 住院时间 2019年7 月24日 出院时间 2019年8月07日 籍贯：沪 民族：汉族 工作单位：其他职业 手机号： XXXXXXXXXXX 联系地址：XXXX 邮编：XXX 身高(cm) 1.70m 体重(kg) 91kg 体重指数 31.5kg/m2 血型 未查 血压mmHg 126/70mmHg 体表面积 2.06m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主诉：反复胸闷、气促3年余加重1天 现病史：患者于2016年因出现反复胸闷、气促不适，伴有全身浮肿明显，故就诊第四人民医院，当时考虑“扩张型心肌病”，予以行心脏起搏器（ICD）安装，术后患者规律服用“地高辛、美托洛尔、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯”等药物，但患者仍反复出现胸闷、气促不适，天气变化及劳累后易发，持续时间不等，休息后可有缓解，有间歇性双下肢浮肿。今年5月份患者再次因胸闷气促第四人民医院，予以左西孟旦、地高辛强心、曲美他嗪营养心肌、美托洛尔减少心肌耗氧、托伐普坦利尿减轻心脏负荷治疗等治疗后患者胸闷、气促好转，但仍有双下肢浮肿，病程中患者偶有咳嗽，无明显咳痰，无明显胸痛及肩背部放射痛，无咯血，无咯粉红色泡沫样痰，无黑矇和晕厥，无畏寒发热，无尿量减少等。遂来我院就诊，为进一步诊治，拟诊扩张型心肌病收入病房。 患者自发病以来，神志清，精神萎软，睡眠尚可，胃纳欠佳，二便正常，近期体重较前下降（具体情况不详）。 查体：T36.8℃，BP126/70mmHg，SO2：99%，一般情况欠佳，体形肥胖，步入病房，神清，言语清楚，体检合作，高枕卧位，球结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸平稳，口唇无明显紫绀，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉反流阴性，气管居中，桶状胸，左侧锁骨下可见长约5cm陈旧性手术疤痕，可触及起搏器装置。两肺呼吸音低，两肺可及少许湿罗音，未及哮鸣音。心界向左扩大，心率94次/分，律齐，心尖区可及2/6收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性浮肿。双下肢足背动脉搏动减弱。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查：入院后床边心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，室早，ST-TB变化。 既往病史： 患者3年前有“阵发性房颤”病史。患者有“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg，近半年来因血压偏低暂停口服降血压药物。患者有“2型糖尿病”病史2年余。患者有“高尿酸血症”病史。 既往用药史： 患者3年前有“阵发性房颤”病史，口服过“华法林”，现未服药。患者有“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg，既往服用“奥美沙坦”，近半年来因血压偏低暂停口服降血压药物。患者有“2型糖尿病”病史2年余，目前应用“胰岛素”治疗，饮食不控制，血糖控制欠佳，平素血糖不控制。患者有“高尿酸血症”病史，既往服用“苯溴马隆、美洛昔康”等药物对症。 家族史： 无 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1. 扩张性心肌病，全心衰竭，心律失常（窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，室早，阵发性房颤，ICD起搏器植入术后），心功能NYHA分级III-IV级； 2. 高血压病，高血压3级，极高危； 3. 2型糖尿病； 4. 高尿酸血症。 出院诊断： 1. 扩张性心肌病，全心衰竭，心律失常（窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，室早，阵发性房颤，ICD起搏器植入术后），心功能NYHA分级III-IV级； 2. 高血压病，高血压3级，极高危； 3. 2型糖尿病； 4. 高尿酸血症； 5. 甲状腺结节； 6. 脂肪肝； 7. 肝囊肿 初始治疗方案分析： 初始治疗方案： 用药目的 治疗药物 剂量 途径 频次 起止时间 稳定斑块 匹伐他汀片 1mg 口服 QD 2019-7-24至2019-8-07 降糖 重组人胰岛素注射液（常规） 5 %葡糖糖注射液 地特胰岛素 8IU 100ml 10IU 静滴 QD 2019-7-24至2019-8-07 改善循环 0.9%氯化钠注射 舒血宁注射液 250ml 20ml 静滴 QD 2019-7-24至2019-8-07 营养心肌 5 %葡糖糖注射液 注射液二丁酰环磷腺苷葡胺 盐酸曲美他嗪片 100ml 40mg 20mg 静滴 静滴 口服 QD QD TID 2019-7-24至2019-8-07 利尿消肿 0.9%氯化钠注射 呋塞米注射液