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工伤劳动争议仲裁申请书
申 请 人 ：________________( 姓 名 ) 性 别 ：________________ 民 族 ：
________________年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：
________________现住址：________________邮政编码：________________联系电话：
________________委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：
________________年龄：________________工作单位职务：________________现住址：
________________联系电话：________________被申请人：________________地 (住)
址：________________法定代表人 (或主要负责人) ：________________(姓名)职务：
________________联系电话：________________仲裁请求：________________事实和理
由：________________(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳
动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住
址等情况)
此致劳动争议委员会附件：________________申请书副本()份，有关证据材料 ()
份。申请人：________________(签名或盖章)
________年____月____ 日
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