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胆囊癌诊治国内专家共识 胆囊癌是胆囊肿瘤的临床感染。由于其高度恶性、极易发生淋巴转移及远隔器官转移等临床生物学特性, 患者就医时往往因肿瘤分期较晚失去手术机会, 而放疗、化疗等传统治疗手段亦未能在晚期胆囊癌的治疗中体现出显著的优势, 故其患者总体预后仍极不乐观。此外, 近年来对于慢性结石性胆囊炎等胆囊癌前病变的临床处理, 仍有诸多争议和分歧, 导致基层医疗单位对相关疾病诊疗原则的认识存在困难。鉴于此, 中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会对胆囊癌的术前诊疗体系、手术方案及辅助治疗方案的选择, 制订了诊疗规范。本共识以力求符合临床诊疗实践为原则, 结合国内外临床实践进展及循证医学证据, 以期进一步规范国内胆囊癌的临床诊治。 1 发病率的危险因素 1.1 风险因素明确 (2) 胆囊腺瘤性息肉; (4) 胆管-胰管异常汇合畸形; (5) 长期胆囊慢性炎症, 如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊。 1.2 可能的风险因素 (2) 吸烟; (3) 代谢紊乱综合症:糖尿病、高血脂、肥胖等。 2 病理类型 2.1 囊床肝组织 (1) 胆囊壁局部或全层增厚、硬化; (4) 肿瘤侵犯胆囊床肝组织, 表现为肝组织内实性肿瘤病灶; (5) 胆囊腺瘤、息肉及炎性疾病等良性疾病发生恶变时, 胆囊良性病灶及恶性病灶可共存于同一组织标本, 应尽可能多部位取材以避免漏诊。 2.2 显微下类型 (1) 胆囊腺癌, 为主要组织学类型。包括:非特指型腺癌、乳头状腺癌、肠型腺癌、胃小凹型腺癌、黏液性腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、未分化癌 (2) 其他组织学类型少见, 包括:腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌、类癌、恶性淋巴瘤 (3) 细胞分化程度、周围组织侵犯或转移、淋巴侵犯及转移是影响胆囊癌预后的主要显微镜下因素 3 诊断 3.1 治疗慢性胆囊炎 (1) 患者早期多无明显临床症状, 合并胆囊结石、胆囊息肉者可反复出现右上腹饱胀不适等慢性胆囊炎症表现。 (2) 中、晚期出现右上腹痛渐加剧症状。肿瘤转移至骨骼等远隔部位或器官, 可相应出现转移部位疼痛不适症状。 (3) 如肿瘤侵犯至肝门部胆管, 可出现梗阻性黄疸症状。 3.2 合并梗阻性体制 (1) 推荐肿瘤标志物CA19-9、CEA、CA12-5和CA24-2等多项肿瘤标志物联合应用以提高诊断特异性 (2) 合并梗阻性黄疸时, 可出现肝功能异常。 3.3 图像诊断 是目前最有价值的临床诊断手段 3.3.1 合并胆囊侵犯的疗效分析 (1) 作为体检筛查手段, 能够尽早发现胆囊壁增厚、胆囊腔内软组织占位病灶及结石等情况。 (2) 合并胆管侵犯时, 可显示胆道梗阻水平。与肝门部胆管癌的胆囊空虚表现不同, 胆囊癌侵犯肝外胆管时胆囊多充盈, 胆总管远端无扩张。 (3) 可评价肿瘤侵犯邻近肝脏及肝脏转移情况。 (4) 对明确肿瘤是否合并胆道结石、胆管囊状扩张等具有诊断价值。 (5) 对肿瘤肝外转移的诊断价值有限。 3.3.2 转移信息心理压力 (2) 可以提供如肿瘤位置与大小, 是否合并肝脏侵犯、转移及血管侵犯、区域淋巴结转移及远处器官转移等信息。 (3) 对鉴别胆囊腺瘤性息肉和胆囊癌具有一定的价值 (4) 合并胆管侵犯时, 可显示胆管梗阻水平与范围。 3.3.3 核磁共振胰胆管造影 (1) 对明确评估肿瘤侵犯肝实质、转移、血管侵犯时诊断价值同CT检查。 (2) 合并肝内或肝外胆管侵犯时, 磁共振胰胆管造影对了解胆道系统具有独特的诊断价值, 在胆道成像上几乎可以替代经皮肝穿刺胆管造影 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 或经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) , 对判断肿瘤侵犯胆管系统的部位进而设计手术方案具有重要价值。 3.3.4 术前引流减黄 (1) 仅适用于胆囊肿瘤侵犯肝门部或肝外胆管, 合并有梗阻性黄疸症状或胆管炎症状时, 酌情实施, 不建议单纯作为诊断手段而实施。 (2) 对合并梗阻性黄疸患者, 可作为术前引流减黄的措施。因经皮肝穿刺胆道引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD) 导致胆道感染的几率低于ERCP, 对于术前评估具有肿瘤R0切除机会的患者, 建议优先选择PTCD, 可实现胆汁外引流和 (或) 内引流, 并可进行精细的胆道造影。 (3) 对合并有胆管囊肿或胆胰管汇合异常危险因素的患者, ERCP有助于明确诊断 3.3.5 胆囊癌的鉴别 (1) 对于鉴别诊断不清的胆囊腺瘤性息肉等良性疾病与胆囊癌, 具有重要价值 (2) 黄色肉芽肿性胆囊炎等炎性疾病与胆囊癌的鉴别, 应警惕FDG PET-CT可能会出现假阳性 (