外科学—外科重症监护—重症监测治疗.pptx

外科学;第一节 概 述;二、ICU的工作内容和环境;;;（一）病情评估;1 早期发现高危因素　以采取积极的干预措施，避免疾病的进一步恶化 2 连续评价器官功能状态　早期发现器官功能障碍，为预防和治疗器官功能障碍提供依据 3 评估原发疾病严重程度及动态变化　可预测重症患者的病情发展及预后 4 导诊断和鉴别诊断 5 实施早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）　在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应，随时调整治疗方案，以达到目标生理学指标，即早期目标导向治疗。在重症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征，是提高生存率的重要手段;重症病例的监测包括呼吸、循环、氧传递、水电解质和酸碱平衡、血液学和出凝血机制、代谢、肝肾功能、胃肠道、神经系统、免疫与感染等。对不同病症的监测内容应有所侧重;（1）心电图监测：了解心率的快慢、心律失常的诊断、心肌缺血的判断等 （2）血流动力学监测：包括无创和有创监测，可实时反映患者的循环状态，及时指导液体治疗和血管活性药物的使用，以维持循环功能的稳定 1）动脉血压（AP） 2）中心静脉压（CVP） 3）肺动脉压（PAP）;2 呼吸系统监测;3 肾功能监测;（四）重症治疗方法;1 液体疗法;2 氧疗;（1）适应证;（2）方法;3 机械通气;凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩吸氧后PaO2＜60mmHg和（或）PaO2/FiO2＞150，呼吸急促（RR＞30～35次/分钟）或缓慢（RR＜5次/分钟），肺活量＜15ml/kg，VT小于正常的1/3，VD/VT（生理无效腔量/潮气量）＞0.6及最大吸气负压＜25cmH2O，结合临床，患者需要应用机械通气者 1）外科疾病及手术后呼吸支持：严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和连枷胸、颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起的呼吸功能不全 2）术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗：（1）体外循环心内直视手术后，可行短期或较长时间机械通气，以改善氧合，减少呼吸做功，稳定循环，以利于心功能恢复；（2）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能不全；（3）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起的急性肺损伤；（4）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和呼吸功能不全 3）气体交换障碍：常见于：（1）ARDS；（2）新生儿肺透明膜病；（3）心力衰竭、肺水肿；（4）慢性肺部疾病，如哮喘和COPD；（5）严重急性肺部感染 4）呼吸肌活动障碍：神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍和骨骼肌疾病，如脊柱和胸廓畸形等;1）控制通气（control mode ventilation，CMV）：其潮气量和频率完全由呼吸机产生，适应于呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉和手术过程中应用肌松药后作控制呼吸及大手术后呼吸支持治疗 2）辅助/控制通气（assist/control mode ventilation，A/CMV）：患者的吸气力量可触发呼吸器产生同步正压呼吸。当自主呼吸频率超过预置频率时，起辅助通气作用；若自主呼吸频率低于预置值时，则转为控制通气 3）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）：机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸。同步间歇指令通气（synchronized IMV，SIMV）与IMV的区别在于正压通气是在患者吸气力的触发下发生的，因而可避免IMV时可能发生的自主呼吸与正压通气对抗现象 4）压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：患者自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气，并使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。主要呼吸参数由患者控制，潮气量增加取决于预置压力值。可明显降低自主呼吸时的呼吸做功 5）呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）：应用PEEP时使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，使萎陷的肺泡再膨胀。结果使肺内分流量降低，低氧血症得到纠正;对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施;5 血液净化