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PAGE 2 抗菌药物处方点评管理制度 一 总则 第一条 为规范我院抗菌药物处方点评工作，提高处方质量，促进抗菌药物的合理用药，保障医疗安全，根据《医院处方点评管理规范》和《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿），结合我院实际情况，制定本制度。 第二条 抗菌药物处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及抗菌药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床抗菌药物合理应用的过程。 第三条 抗菌药物处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床抗菌药物治疗水平的重要手段。 第四条 加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师开具抗菌药物的处方行为，落实药师对抗菌药物处方的审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 二 组织管理 第五条 抗菌药物处方点评工作在医院药事管理和药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由质管科和药剂科共同组织实施。 第六条 根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作小组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，为抗菌药物处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条 药剂科成立抗菌药物处方点评工作小组，负责抗菌药物处方点评的具体工作。 第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： （一）具有较丰富的抗菌药物应用经验和合理用药知识； （二）具备中级以上药学专业技术职务任职资格。 三 抗菌药物处方点评的实施 第九条 药剂科会同医务部，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，每个月组织对 25% 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。 第十条 抗菌药物处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取抗菌药物处方，并按照本院制订的《抗菌药物处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 第十一条 抗菌药物处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 第十二条 抗菌药物处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方， 应当及时通知医务部和质管科。 四 抗菌药物处方点评的结果 第十三条 抗菌药物处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十四条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十五条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）未使用药品规范名称开具处方的； （六）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （七）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （八）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （九）开具处方未写使用抗菌药物的相关临床诊断或临床诊断书写不全的； （十）无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十一）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 第十六条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的抗菌药品不适宜的； （三）抗菌药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物中抗菌药品的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： （一）无适应证用抗菌药物的； （二）无正当理由开具高价抗菌药物的； （三）无正当理由超说明书使用抗菌药物的； （四）无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上同一类别抗菌药物的。 五 点评结果的应用与持续改进 第十八条 质管科对抗菌药物处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，