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外 科 学第二十一章 胸部损伤第一节 概述 解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为 8~10cmH2O呼气为 3~ 5cmH2O 病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。 按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 1、闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。特点是壁胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。 2、开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。其特点是胸膜腔与外界相通。 3、胸腹联合伤：闭合性或开放性胸部损伤，无论是否穿破膈肌，都可能同时伤及腹部脏器，这类胸腹同时累及的多发性损伤成称为胸腹联合伤。创伤性窒息：当强烈暴力挤压胸部时,可导致胸内静脉压力急剧升高,静脉血流向心回流发生严重影响,致使头面部、颈肩部、眼结膜、口腔粘膜、颅内毛细血管广泛淤血或破裂出血，这种表现称创伤性窒息。肺爆震伤：当高压水浪或气浪伤及胸部时，可引起小血管和肺泡破裂以及肺毛细血管出血产生严重的肺水肿，病人出现咳嗽、咯血、呼吸困难、紫绀甚至休克等，这种表现称为肺爆震伤。 病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺——气胸 血管——血胸 心脏——心包腔积血静脉压↑：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤 临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。 5、局部体征： 视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。 诊断1、临床表现2、胸穿、心包穿刺:对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。3、X-ray检查:可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变4、胸部CT 治疗伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；其他：吸氧、保持呼吸道通畅、抗休克、输液、输血等。 剖胸探查指征：①胸膜腔内进行性出血；②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛肺裂伤或支气管断裂；③心脏及大血管损伤；④胸腹联合伤；⑤胸内存留较大的异物。