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入院护理评估表 姓名 科别 病室 床号 住院号 一、一般资料： 姓名 性别 年纪 职业 婚姻 民族 籍贯 文化程度 宗教崇奉 入院诊疗 联系地址 联系人 电话 主管医生 护士 收集资料时间 入院时间 年 月 日 时 分入院方式：步行、扶 行、轮椅、平车 入院原因(主诉和简要病史) 既往史： 过敏史：无有(药物 食物 其他 ) 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤 癫痫、精 神病、传染病 其他 二、生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食 食欲：正常增加亢进 d/周/月下降/厌食 d/周/月 近期体重变化：无增加/下降 kg/ 月(原因 ) 其他 2、睡眠/歇息： 睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦失眠需用药入睡 歇息后体力是否容易恢复：是否(原因) 3、活动 自理：全部障碍(进食沐浴/卫生衣着/修饰如厕) 活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否） 步态：稳不稳（原因） 医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪 精选文库 4、排泄： 排便：习惯 次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色 性状 量 ml/24h 5、喜好：烟酒浓茶咖啡 抽烟：无偶尔抽烟经常抽烟 年 支/天已戒 年 饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年ml/d 已戒年 6、其他 三 、体格检查 T ℃ P 次/min R 次/min Bp kPa(mmHg) 身高 cm 体重 kg 1、神经系统： 意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏倒 语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋 定向能力：正确障碍（自我时间地址人物） 2、皮肤粘膜： 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染 皮肤温度：温凉热 皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗 完整性：完整皮疹出血点其他 褥疮：部位 面积 分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ 度 口腔粘膜：正常充血出血点腐败溃疡、疮疹、白斑其他 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸机械呼吸 节律：规则异样频次次min深浅度：正常深浅 呼吸困难：无轻度中度重度 咳嗽：无有 咳痰：无容易咳出不易咳出痰（色量粘稠度） --2 精选文库 其他 4、循环系统： 心律：规则心律不齐心率：次/min 水肿：无有（部位/程度） 其他 5、消化系统 胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质） 腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质) 腹水（腹围cm） 其他 6、生殖系统： 月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经 其他: 7、认知/感觉： 疼痛：无有部位/性质视力：正常远/近视失明（左/右 /双侧） 听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧） 触觉：正常障碍（部位） 嗅觉：正常减弱缺失 思维过程：正常注意力分别远/近期记忆力下降思维杂乱其他 四、心理社会状况： 1、情绪状态：镇静易激动忧虑惧怕悲哀无反响 2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业 3、交流：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往 4、医疗费用根源：自费公费医疗保险其他 5、与亲友的关系：友善冷淡紧张 6、碰到困难最愿向谁倾诉：父亲母亲儿女其他 --3 精选文库 7、入院介绍 负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作 息时间|及粪、尿惯例 标本留取法。 护士署名 年月日 --4