门诊病历模板.doc

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2023-08-01 发布于湖北
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南宁市第七人民医院门诊病历医疗机构：南宁市第七人民医院科别：针灸五科就诊时间： 2015年03月 16日初诊日期: 2015年03月 16日姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 医保证号: 住址: 婚姻: 联系人: 过敏史: 主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）现病史：既往史：（复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史) 体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）望诊/闻诊/切诊: (舌、脉象。) 辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历) 西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历) 处理：（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历）