前牙反颌的病历书写.doc

前牙反颌的病历书写 病情摘要： 患者：男，7岁，2009年10月出生，2016年8月就诊。 主诉：前牙“地包天”，要求矫治。 现病史：患儿母亲代述，患儿乳牙列期就存在前牙反合，未经治疗，下颌前牙替换后仍见反合，要求矫治。患儿母亲反合。 既往史：遗传史。 术前检查：替牙早期，牙列式51-55，16。61-65，26。31,32,73,74,75,36。41,42,83,84,85,46。51,52,61,62与对合牙呈反合关系，能后退至切对切，32,42舌侧错位，53,63,73,83磨耗不足，双侧第二乳磨牙终末平面呈近中阶梯型。龋齿已充填，口腔卫生状况良好。下唇外翻。 影像学检查：全景片示相应的恒牙胚存，侧位片示疑似腺样体肥大。 诊断：功能性反合 治疗方案：先就诊耳鼻喉科，改善呼吸道的情况，然后双期矫治（替牙期矫治改善前牙反合，恒牙列初期综合矫治），观察至成年，如有必要，成年后正畸正颌联合治疗。 治疗过程： 1、戴FR3型功能矫治器，乳尖牙调磨，肌功能训练，2017年1月复诊，反合改善，21部分萌出，32,42逐渐向唇侧调整，侧貌改善。 2、2017年4月复诊，11,21已萌出，浅覆合覆盖。 3、2017年7月复诊，拟停戴FR3型功能矫治器。 4、12,22萌出、扭转、反合，戴了“2*4”，2018年3月复诊，12,22反合已解除。 5、2019年2月复诊，14,33,43已萌出。 6、2019年5月复诊，55有不适，拔除55。 7、2019年8月复诊，15,24已萌出。 治疗总结： 1、 治疗、观察3年，孩子的牙、颌、面逐渐朝良好的方向生长发育。 2、 增强了孩子的自信心。 3、 减小了恒牙列初期的矫治难度。 4、 起到了事半功倍的效果。