内科危重患者护理常规.docxVIP

内科危重患者护理惯例 咯血患者的护理 按系统专科疾病一般护理惯例。 【护理评估】 ．评估患者有无易惹起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问过去有无咯血史、有无不良喜好，注意咯血的诱因。 ．认真察看咯血量、颜色、持续时间及频次。 ．评估咯血有无陪伴症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮 肤黏膜出血、黄疸、贫血等。 ．评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。 ．察看再咯血征象及窒息的预兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色昏暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止， 提示可能为窒息所致。 【护理举措】 ．患者咯血未明确诊疗以前，暂行呼吸道隔绝。 ．患者咯血量少时，适合歇息；大量咯血时，绝对卧床歇息，宜去枕平卧， 头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。 3．大咯血时禁食。咯血停止后，可赐予温热的流质或半流质，防止进食刺 激性强和粗拙的食物。 ．实时发现再咯血和窒息的预兆，实时通知医师，作好抢救准备。 5．大咯血的护理①护士守卫床旁，仔细安抚患者，除去忧虑、惧怕心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设施，应立刻将患者上半身移向床 边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与 床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，除去口腔内血块，轻拍背部， 以除去咽部积血。③床旁备有抢救设施时，将患者平卧，撬开牙关，快速行口 腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立刻准备和配合行气 管插管或气管切开。 精品文库 ．咯血停止且病情稳定后，向患者解说怎样防止咯血的诱因，预防再咯血。 弥散性血管内凝血护理惯例 按系统专科疾病一般护理惯例。 【护理评估】 1．评估是否存在易惹起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。 2．评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、 黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。 3．评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困 难、发绀及神志改变等。 4．评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落； 深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。 5．评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。 【护理举措】 ．患者绝对卧床歇息，使用床栏，防备坠床。 ．赐予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏倒患者赐予鼻饲。 ．做好口腔、皮肤护理。 ．有宽泛性出血倾向时，延伸穿刺部位压迫的时问；鼻出血时，可用0.1％盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。 ．应用抗凝剂期间，亲密察看出血症状，实时采集血标本。同时备好鱼精 蛋白，以便抗衡肝素使用过度。 ．备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。 急性左心衰护理惯例 按内科及心血管疾病一般护理惯例。 【护理评估】 ．评估患者的神志、血压，认识脑灌输、脑组织氧合情况。 2 精品文库 ．察看患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发 生。 ．评估患者有无发绀，是否缺氧，评论微循环灌输及水电解质平衡情况。【护理举措】 ．辅助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床歇息。 ．高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40％～60％，用50％酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 ．立刻成立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。 ．持续进行心电监护，认识患者心率和心律变化，实时发现潜在的致命性 心律失常。 ．加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。 ．正确记录24小时进出水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。 ．做好患者安全护理，防备坠床。 ．供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】 ．保持乐观、爽朗，防止心理压力。 ．鼓励患者锻炼身体，增强抵挡力。 ．注意防寒保暖，防备过分疲劳。 ．早期预防和控制基础疾病。 过敏性休克护理惯例 按内科疾病及急诊抢救患者护理惯例。 【护理评估】 ．认真评估患者的生命体征、神志、尿量。 ．评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，认识微循环灌输的情况。 ．察看有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理举措】 3 精品文库 ．一旦确认患者发生过敏性休克，立刻停用或除去惹起过敏反响的物质。 ．就地抢救，将患者平卧。 ．立刻皮下或肌内注射0.1％肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。 ．成立静脉输液通道。保暖，防备寒冷加重循环衰竭。 ．吸氧，改良缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或显然呼吸困难者可行气管切开。 ．遵医嘱予以地塞米松5