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血液透析中常见血管通路的研究进展 良好的血管路径可以为血液透析（hd）治疗提供足够的血液流量，并且可以反复使用高质量的血管路径来促进维持性血液透析（mwd）。经过半个多世纪的发展, 血管通路自最早期的动静脉外瘘开始逐渐发展出多种通路方式。随着HD患者透析时间不断延长, 血管通路逐渐成为制约HD患者长期生存和生活质量的主要因素, 被称为“生命线”。本文拟介绍目前临床常见的血管通路方式以及未来发展。 血管通路核心是能为HD提供充足血流量。理想的血管通路, 应包括以下特点: (1) 开通率高; (2) 并发症少; (3) 能提供足够的血流量; (4) 能够即刻使用; (4) 容易建立; (5) 费用低廉。目前没有一种完美的通路方式可以囊括上述特点。自体动静脉内瘘 (AVF) 、移植血管动静脉内瘘 (AVG) 、中心静脉导管 (CVC) 是目前最主流的3种HD通路方式 AVF是目前的最佳通路方式, 这已经成为共识, 即所谓“内瘘第一”原则, 多国指南均推荐AVF作为HD患者的首选通路方式 AVG是AVF的有力补充。以人工合成的聚四氟乙烯血管替代自身血管, 建立动静脉内瘘。虽然在通畅率、感染率等方面劣于AVF, 却显著优于CVC。常见的AVG术式包括:前臂袢形AVG, 人造血管分别与肱动脉及贵要静脉、肘正中静脉或头静脉吻合;上臂直形AVG, 人造血管连接前臂桡动脉及上臂头静脉或贵要静脉;下肢袢形AVG, 人造血管分别与股动脉 (股浅动脉较常见) 及股静脉吻合。同时人造血管的相对随意的桥接作用为动静脉内瘘重建带来更多可能性。AVG对外周血管资源如浅表静脉条件要求较低, 且材料科学的发展为AVG带来更多潜力。目前已经出现“即穿型”人造血管, 可以有效缩短AVG自建立到使用的等待周期, 减少CVC过渡的需求, 从而减轻对中心静脉的损伤。传统建议上肢自体浅表静脉资源耗竭后选择移植血管内瘘, 但近年来也有专家推荐在前臂血管资源耗竭后选择前臂AVG, 有助于增加上臂静脉口径, 提高后续建立上臂AVF成功率 CVC最大的优势是“即插即用”, 在需要紧急透析的情况中是最优选择。但在长期MHD中, 其开通率、感染率、全因病死率等方面均不占优势, 尤其是可能引起中心静脉狭窄闭塞, 不利于血管资源保护, 因而已经不推荐作为长期透析通路方式, 仅作为内瘘成熟期的过渡, 以及血管资源已经耗竭或者预期透析时间不长的替代通路 因透析时间延长, 同时血管资源保护意识不足, 血管资源耗竭从而无法建立常规透析通路的患者并不少见。除了3种主流的通路方式以外, 近年来逐渐出现一些非常规的替代方式。比如获取静脉血途径, 有透析中心报道可以直接穿刺无名静脉或上腔静脉留置导管 为顺应MHD治疗时间逐渐延长的现状, 血管通路的未来需要着眼于从长远角度合理设计HD通路方式, 充分利用血管资源, 延长通路使用寿命。 进一步普及“内瘘第一”的原则, 对预期可能进入终末期肾病的患者应宣教静脉保护, 避免血管损伤而影响今后建立内瘘的成功率。应提倡提前半年建立AVF或者提前6周建立移植血管动静脉内瘘, 尽量避免留置CVC, 保护中心静脉资源 建立动静脉内瘘手术前应充分评估患者情况, 包括有无中心静脉狭窄闭塞风险及征象, 外周静脉是否反复穿刺, 是否存在低血压, 心衰情况, Allen试验有无异常, 以及外周血管条件等。推荐利用超声评估血管条件, 有文献表明充分的评估可能有助于提高内瘘建立成功率 有研究 合理使用内瘘同样是延长通路使用寿命非常重要的一环。常见穿刺技术包括区域穿刺, 绳梯穿刺及扣眼穿刺。区域穿刺易导致内瘘血管瘤及血栓形成, 影响血管通路长期使用, 应避免使用。但临床上仍较为常见, 尤其是可穿刺内瘘血管长度有限的AVF。普及钝针扣眼穿刺技术可以使HD患者有更多选择, 更好保护透析通路 内瘘狭窄和血栓形成是造成动静脉内瘘失功的两大并发症, 严重影响内瘘的使用寿命, 消耗血管资源。近年来逐渐普及的血管腔内治疗技术对于治疗内瘘狭窄及血栓形成有确切的帮助。血管腔内治疗经血管造影或超声引导, 将球囊、溶栓导管等器械通过穿刺的方法放置进入血管进行治疗。其优势在于微创, 对内瘘血管损伤较小, 可以反复进行, 能最大限度上保留患者的血管资源, 同时技术上比较容易掌握。有文献报道, 血管腔内成形术治疗内瘘狭窄临床成功率和技术成功率都达到了98%, 未发生血管破裂、血栓形成等严重并发症;无论是AVF还是移植血管动静脉内瘘, 其狭窄血管的内径在治疗前后均有显著性差异 对于普通球囊治疗失败的内瘘狭窄, 还可尝试使用超高压球囊, 切割球囊或者覆膜支架植入等 综上所述, 中心静脉包括上肢中心静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉, 以及下肢股静脉、髂静脉、下腔静脉。中心静脉狭窄、闭塞使能利用的血管资源大幅减少,