外科-胃癌根治手术20170405（2017）.docVIP

PAGE 胃癌根治手术临床路径 （2017年版） 一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。 2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。 3.肿瘤分期为cT1-4aN0-3M0（根据AJCC第8 （二）排除对象。 1. 高龄患者（≥80岁）。 2. 重要脏器的明显合并症。 3. 病期过晚需联合脏器切除（T4b及M1）或接收转化治疗。 （三）诊断依据。 根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、《NCCN胃癌临床实践指南2016年版》、《日本胃癌治疗指南英文第4版》等。 1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.胃镜及超声胃镜（推荐）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。 4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围，上腹部CT血管三维重建（酌情），胃肠道及肝脏超声造影（酌情）。 5.根据上述检查结果进行术前临床分期。 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南2016年版》、《日本胃癌治疗指南英文第4版》等。 1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。 2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。 （五）标准住院日为16-18天 （六）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。 2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径，但需评估后进入胃癌内镜治疗临床路径。 （七）术前准备（术前评估）2-5天。 1.检查项目： （1）血常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物（CEA、CA724、CA242、CA199、CA125、AFP、CA153）、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，等）； （3）胃镜、腹部及盆腔超声（女性）、腹部及盆腔CT平扫+增强（或MRI）。 （4）心电图、胸部X线检查或胸部CT; （5）病理学活组织检查与诊断。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）血型、交叉配血；血糖、血脂；尿常规、粪常规+粪隐血； （2）年龄＞60岁，或既往有心肺疾患病史行超声心动图、Holter、冠脉CT、肺功能、动脉血气分析； （3）根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜、冠脉介入造影、检查等鉴别诊断； （4）胃蛋白酶原I/II、胃泌素17、EB病毒血清抗体、维生素B12、叶酸、促红素等的血清水平。 （八）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。 （九）手术日为入院第4-6天（检查齐全可提前）。 1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。 2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。 3.术中用药：麻醉常规用药，淋巴结示踪剂（纳米碳、吲哚美辛），腹腔化疗、腹腔热灌注化疗（适合sT4a±、pCY+、pP+病例，术中一次，以及术后7天内第二次）相关耗材及药物。 4.术中病理：冰冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。 5.输血：视术中情况而定。 6.术中胃镜和超声：视情况而定。 （十）术后住院恢复12-14天。 1.术后病理：病理学检查与诊断包括： （1）切片诊断（分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）； （2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如Her2、CK、Muc、MSI、CDH1等。必要时行基因检测（ALK、cmet等）。 2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质，消化道肿瘤标志物。 3.根据术后病情可行ECG、腹部超声、胸腹部CT、四肢血管超声等。 4.术后抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 5.术后肿瘤化疗药物敏感性实验（可选）。 6.术后按快速康复外科流程常规镇痛处理、促进肠功能恢复措施、营养支持及输液泵（酌情）、预防性抗凝等。 （十一）出院标准。 1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。 2.患者恢复经口进流食，无需肠外营养支持