肾囊肿去顶临床路径.docVIP

— — PAGE 1 — 肾囊肿去顶临床路径 一、肾囊肿去顶临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肾囊肿（ICD-10：N28.101、Q61.001）行腹腔镜肾囊肿去顶减压术（ICD-9-CM-3：55.01001）或开放肾囊肿去顶减压术（ICD-9-CM-3：55.01009） （二）诊断依据 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社2014年） 1.适合腹腔镜手术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：N28.101、Q61.001肾囊肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天 术前所必需检查的项目： 1.血、尿、粪常规； 2.血生化、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图、双肾CT平扫+增强。 术前可选检查的项目： 1.腹部彩超； 2.心脏彩超； 3.动态血压、动态心电图； 4.泌尿系CT、IVP、KUB。 （七）手术日为入院≤4天 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：腹腔镜肾囊肿去顶减压术或开放肾囊肿去顶减压术。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 （八）术后住院恢复≤3天 1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （九）出院标准 1.一般情况良好。 2.切口愈合好。 （十）变异及原因分析 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、肾囊肿去顶临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾囊肿（ICD-10：N28.101、Q61.001）行腹腔镜肾囊肿去顶减压术（ICD-9-CM-3：55.01001）或开放肾囊肿去顶减压术（ICD-9-CM-3：55.01009） 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤7 天 时间 住院第1-3天 住院第2-4天（手术日） 住院第3-7天（术后1-3天、出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书 实施手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重 点 医 嘱 长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 二级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 血、尿、粪常规，血生化、血型 感染筛查、凝血功能 胸片，心电图、双肾CT平扫+增强 可选检查项目： 1.腹部彩超； 2.心脏彩超； 3.动态血压、动态心电图； 4.泌尿系CT、IVP、KUB 手术医嘱 长期医嘱： 腹腔镜肾囊肿去顶减压术后护理常规/肾囊肿去顶减压术后护理常规 一级护理 禁食 6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） 肾周引流管接无菌袋 必要时留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： 输液：止血、止痛、化痰、消肿等 必要时用抑酸剂 长期医嘱： 二级护理 适时拔肾周引流管 临时医嘱： 输液：酌情止血、止痛、化痰、消肿等 更换敷料 主要 护理 工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意事项 麻醉后护理指导及病情观察 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 麻醉后饮食原则 术后生活指导 术后活动指导 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者或嘱1周后随访病理结果 嘱定期切口清洁换药、术后7-9天切口拆线 定期复查